1、内一病房内一病房 病例介绍病例介绍病例病例1 1 男婴，3月 间断抽搐2d 入院前2d突然出现抽搐，表现为头向右转，右上肢抖动，拳紧握，意识丧失，持续约510min缓解，抽搐后精神差，嗜睡。后又频繁出现抽搐发作，表现形式同上 体格检查体格检查 查体：T 38，神志清，精神反应可 前囟平，张力不高，颈无抵抗 右侧眼裂稍大，右侧鼻唇沟变浅 四肢肌张力偏高，肌力正常。布氏征、克氏征和巴氏征均阴性。辅助检查辅助检查 血常规：WBC 12.27109/L，N 0.37，Hb 106 g/L，PLT 405109/L CRP8 mg/L 便常规:白细胞30/HP 脑脊液:常规 WBC 220106/L，N
2、 0.4，L 0.6；生化 糖0.84 mmol/L，蛋白782 mg/L，氯化物115 mmol/L 头颅MRI示左侧大脑中动脉梗塞 病例病例1 1附图附图 入院后诊断及治疗入院后诊断及治疗 诊断为化脓性脑膜炎，并给予了联合的抗生素治疗 病例病例2 2 女婴，5月 间断发热、咳嗽6周，抽搐4次 患儿病初发热，最高38.5，伴有咳嗽、咳痰。起病1周后出现抽搐，表现为全身大发作。抽搐后反应尚可。外院辅助检查外院辅助检查 当地医院检查：脑脊液:常规 WBC 1100106/L，N 0.61，L 0.39 生化 糖2.3 mmol/L，蛋白350 mg/L，氯化物 117.1 mmol/L 头颅CT
3、未见明显异常 外院诊治经过外院诊治经过 外院诊断为化脓性脑膜炎。先后予头孢吡肟、阿莫西林舒巴坦钠及万古霉素治疗，但体温始终未降至正常，峰值未见下降 入院后查体入院后查体 T 38.4，BP 80/50 mmHg，神志清楚，精神反应可 前囟平，张力不高 颈抵抗，布氏征和克氏征均阴性，双侧巴氏征可疑阳性 未见皮毛窦，脊膜膨出等中线结构的异常 入院后辅助检查入院后辅助检查 血常规 WBC 9.29109/L，N 0.21，Hb 111 g/L，PLT 514109/L 脑脊液:常规 WBC 920106/L，N 0.80，L 0.20 生化 糖0.72 mmol/L，氯化物111 mmol/L 蛋白
4、3516.77 mg/L 病例病例3 3 男婴，5月 发热67d，发现脑脊液异常63d，病中精神反应好，脑征（-）院外脑脊液:常规 WBC 870106/L，N 0.53，L 0.47 生化 糖1.56 mmol/L，蛋白1650 mg/L，氯化物117.7 mmol/L 头颅核磁未见明显异常 病例病例3-附图附图 外院诊治经过外院诊治经过 外院诊断为化脓性脑膜炎 先后给予美罗培南、罗氏芬、舒普深和万古霉素抗感染，甘露醇降颅压及地塞米松抗炎治疗。但疗效不佳，体温未得到有效控制，监测脑脊液始终异常。病例总结病例总结 临床表现及入院时的检查见表1 脑脊液的改变见表3 诊断诊断 化脓性脑膜炎？化脓性
5、脑膜炎？化脓性脑膜炎与例化脓性脑膜炎与例1 1的比较的比较 见表2 分析，考虑？分析，考虑？这类疾病与化脑的相同与不同之处？是否需要进行进一步的检查？完善的检查完善的检查 白色念珠菌 脑脊液的培养 中枢神经系统白色念珠中枢神经系统白色念珠菌病菌病 简介简介 属条件致病菌 寄生于体表，上呼吸道，消化道等部位 白色念珠菌是念珠菌属中引起人类感染的主要病原 内源性感染是主要的感染途径，也存在人与人之间的传播。简介简介 婴幼儿中枢神经系统念珠菌感染报道少见 而尸体解剖研究结果显示，在侵袭性念珠菌病的死亡病例中，半数有中枢神经系统的累及-实际发病率并不低 由于小年龄婴儿症状常不典型，脑脊液培养阳性率低，
6、容易漏诊和误诊 简介简介 常发生于：播散性念珠菌病 脑室分流 腰穿 神经外科手术 常见的易患因素常见的易患因素 广谱抗生素的应用 导管相关 胃肠外营养 存在基础病变 中性粒细胞减少 小婴儿的易患因素小婴儿的易患因素 免疫系统的不健全 贫血 广谱抗生素的应用 导管相关 存在基础病变 分类分类 脑膜脑炎型 脑膜炎型 原发肉芽肿型 病理改变病理改变 可侵犯脑膜、脑实质 可侵犯血管而出现血栓、梗塞及出血更为突出 可出现脑软化与坏死 病例病例1-附图附图 病例病例2-附图附图 附图附图 临床表现临床表现 发热、烦躁、头痛、腹泻、纳差、呕吐、惊厥等 非特异性表现非特异性表现 辅助检查辅助检查 脑脊液-类似
7、化脑的改变 炎性指标：血常规，血沉，CRP的检查 临床表现临床表现 再与化脑进行比较 特有的表现特有的表现 病程多迁延，精神反应相对较好，感染中毒症状不严重。颅内压增高症状不明显。特有的表现特有的表现 脑脊液改变与化脓性脑膜炎相似，但容易反复，表现为细胞数升高，以轻至中度升高为主，分类以多核为主，糖常降低显著，蛋白常显著升高，而同时患儿精神反应可无异常改变。特有的表现 炎性指标无显著升高，WBC正常或轻度升高，CRP及血沉无明显升高。抗生素治疗无效。容易出现血管的受累 需要进行的检查需要进行的检查 反复多次的血及脑脊液真菌培养 血清及脑脊液的G实验 脑脊液中反复涂片找孢子菌丝 其它部位的真菌感
8、染证据 易患因素的寻找 鉴别诊断鉴别诊断 化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 治疗治疗药物药物 三唑类药物：氟康唑（不建议用于光滑及克柔念珠菌）伊曲康唑 伏立康唑 作用机制：抑制细胞色素P450酶，影响真菌细胞膜，使其功能改变。治疗治疗药物药物 氟胞嘧啶：5-氟胞嘧啶-对克柔念珠菌以外的念 珠菌敏感 作用机制-干扰真菌DNA的合成 治疗治疗药物药物 多烯类：两性霉素B及其脂质体 作用机制-与真菌细胞膜中的麦角固醇结合,损伤细胞膜的通透性,破坏细胞的正常代谢从而抑制其生长 治疗治疗药物药物 棘白菌素类：卡波芬净，米卡芬净 由于脑脊液浓度低不作为中枢神经系 统感染的用药 用药选择用药选择 对于重症病例可考
9、虑联合应用：两性霉素B+氟胞嘧啶+氟康唑 如病原菌为耐药菌株：则可选用伏立康唑 治疗上 参考2009 IDSA的念珠菌病治疗指南并借鉴成人中枢神经系统念珠菌病用药选择 用药选择用药选择 儿科目前常用方案：氟康唑、两性霉素B加用5-氟胞嘧啶(后两者有协同作用）。但因两性霉素B不良反应较大，部分患儿无法耐受，可考虑应用两性霉素B脂质体，效果肯定，且副作用小，耐受性好。疗程疗程 目前主张联合用药至少4周以上，病情控制稳定后，即临床症状和体征恢复后可逐渐减量，并单药维持治疗至症状、体征、脑脊液恢复及颅内病灶消失为止 经验治疗经验治疗 考虑脑脊液培养的阳性率低，对一些难治性慢性脑膜炎的患者，经过正规的抗
10、菌、抗结核治疗无效，而病情仍有反复及加重时，即使脑脊液未有明确的真菌感染依据，仍可尝试诊断性抗真菌治疗 其它治疗 对于有置管的患儿，如非必需，建议拔管 预后预后 真菌脑膜炎病死率高，治疗效果差 疗程较长，病情易反复，预后不良 预后预后 取决于：起病特点 就诊的时间 诊断及治疗是否及时 有无严重的颅脑损伤 提高认识，提高认识，早期发现早期发现 及时诊断，及时诊断，尽早干预尽早干预 随访随访 监测脑脊液 监测头颅影像 监测生长发育 参考文献参考文献 参考文献：Chen TL，Chen HP，Fung CP，et al.Clinical characteristics，treatment and p
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