1、高血压的诊治进展 省中医院 刘强 概述 动脉血压是血液作用于动脉血管壁上的压力。体循环的动脉血压升高超过正常标准范围为高血压 高血压主要可并发心、脑、肾损害，最终导致脏器功能衰竭。概述 一般表现 起病缓慢，早期可以无症状，体检时发现，少数则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现。高血压患者可有头疼、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状，但不一定与血压水平相关，高血压后期的临床表现常与心、脑、肾功能不全或器官并发症有关。病因与发病机理 病因不明，较肯定的因素：遗传，紧张，盐多，吸烟，饮酒，肥胖 血压的调节：影响因素很多，主要决定于心排血量及体循环的周围血管阻力。平均动脉血压（BP）=心排血量（CO）总
2、外周血管阻力（PR）心排血量主要与下列因素有关：体液容量，心率，心肌收缩力。病因与发病机理 外周血管阻力与下列因素有关：1阻力小动脉结构改变，如继发的血管壁增厚，使外周阻力持续增高。2血管壁顺应性降低，使收缩压升高，舒张压降低。3血管的舒缩状态。病因与发病机理 遗传与高血压 交感神经系统与高血压 RAS系统与高血压 血管内皮功能异常与高血压 胰岛素抵抗与高血压 钠与高血压 病理 早期全身细小动脉痉挛，日久管壁缺氧，呈透明样变，中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄（血管壁“重构”），使高血压维持和发展并进而导致重要靶器官如心、脑、肾缺血损伤。1心 高血压左心室肥厚扩大（高血压心脏病）心力衰竭
3、使脂质在大、中动脉内膜下沉积，引起动脉粥样硬化 2脑 脑动脉硬化破裂出血 脑血栓，脑梗死 3肾 肾小球入球动脉硬化，肾实质缺血。肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩，最终致肾衰竭。4视网膜 视网膜小动脉硬化，可引起视网膜出血与渗出。高血压诊疗流程 患者就诊（多见头晕、头痛）（询问病史、多次测定血压）高血压 （视病情进行血液、尿液等生化检查及B超等影像学检查）继发性 原发性 （治疗原发病，部分患者 （根据存在心血管危险因素、靶器官损害和相 仍需药物治疗）关临床情况，详细评估患者的危险度分层）判断患者预后 制定相应的治疗方案 高血压的鉴别诊断 下列情况，应重点排查继发性高血压：中、重度血压升高的年
4、轻患者；症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或消失，腹部听到粗糙的血管杂音，血尿或明显蛋白尿等；降压药联合治疗效果很差或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内明显升高；急进性或恶性高血压患者。可通过B超、CT、MRI等影像学检查和血液、尿液等生化检查帮助诊断，但部分病例临床诊断较为困难，需长期随诊观察。继发性高血压 肾实质性高血压：急慢性肾小球肾炎、糖尿病性肾病、多囊肾等。肾血管性高血压：单侧或双侧肾动脉狭窄所致，常见有多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化。原发性醛固酮增多症(aldosteronism)嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)皮质
5、醇增多症（Cushing综合征）血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 类 别 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压 正常高值 高血压 1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压 120 120139 140 140159 160179 180 140 80 8089 90 9099 100109 110 90 注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。影响预后的因素影响预后的因素 心血管病的危险心血管病的危险因素因素 靶器官的损害靶器官的损害（TOD）糖尿病糖尿病 并存的临床情况并存
6、的临床情况(ACC)收缩压和舒张压收缩压和舒张压水平水平(1-3级级)男性男性55岁岁 女性女性65岁岁 吸烟吸烟 血脂异常血脂异常 早发心血管病家早发心血管病家族史族史 腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖 C反应蛋白反应蛋白1 mg/dl 左心室肥厚左心室肥厚 动脉壁增厚动脉壁增厚 血清肌酐轻度血清肌酐轻度升高升高 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 白蛋白/肌酐比:男性22mg/g 女性31mg/g 空腹血糖7.0 mmol/L 126mg/dl 餐后血糖11.1 mmol/L 200mg/dl 脑血管病脑血管病 缺血性卒中史 脑出血史 短暂性脑缺血发作史 心脏疾病心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血
7、运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损 蛋白尿(300mg/24h)肾功能衰竭 外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病变视网膜病变:按危险分层，量化地估计预后按危险分层，量化地估计预后 其他危险因素和病史 血压（mmHg）1级高血压 SBP 140-159或 DBP 90-99 2级高血压 SBP 160-179或 DBP 100-109 3级高血压 SBP180或 DBP110 无其他危险因素 1-2个危险因素 3个危险因素或 靶器官损害或糖尿病 并存的临床情况 低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危 高血压的治疗原则 1改善生
8、活行为 适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。2降压药治疗对象 高血压2级或以上患者；高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高6个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者；从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。高血压的治疗原则 3血压控制目标值 原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg；糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值130/80mmHg；根据临床试验已获得的证据，老年收缩期高血压的降压目标水平，收缩压150mmHg，但舒张压不低于65-70mmH
9、g。降压药物应用原则 （1）采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。（2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。降压药物应用原则 （4）判断某一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时，应充分考虑该药物达到最大疗效所需的时间，在药物发挥最大效果前过于频繁的改变治疗方案是不合理的。（5）高血压是一种终身性疾病，一旦确诊后应坚持终身治疗。
10、主要降压药物选用的临床参考主要降压药物选用的临床参考 禁忌证禁忌证 类别类别 适应证适应证 强制性强制性 可能可能 利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压 痛风 妊娠 利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭 利尿剂（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心肌梗死后 肾功能衰竭，高血钾 受体阻滞剂 心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠 心动过缓，II-III度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病 周围血管病，糖耐量减低，运动员或经常运动者 CCB（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化 快速型心律失常，充血性心力衰竭 C
11、CB（维拉帕米,地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化 室上性心动过速 心动过缓，II-III度房室阻滞，充血性心力衰竭 ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿 妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄 ARB 2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽 妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄 受体阻滞剂 前列腺增生，高血脂 体位性低血压 充血性心力衰竭 降压药物的联合治疗 降压药物的联合治疗 降压药物的联合治疗 A：ACEI或ARB B：受体阻滞剂 C：CCB D：利尿剂 高血压的病因病机 本病证候多属中医学“眩晕”、“头痛”范畴，并与“胸痹
12、”、“中风”有密切关系。病因主要在于情志所伤、饮食不节、先天禀赋不足和年老体衰。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切；病性多虚实夹杂。病机特点：肝肾亏虚为本，阳亢痰瘀为标，而瘀血内停贯穿高血压病的全过程。名家经验 魏长春 主张治病求本,燮理阴阳 高血压病机主要是“肝火、肝阳、肝风”。治肝为主。名家经验 初起：肝火上升，治宜清肝泻火，方用黄芩泻火汤（黄芩.栀子.制军.白芍.当归.生地.钩藤.牛膝等）经年：肝阳上亢，降压调肝汤（谷精草.夏枯草.菊花.钩藤.石决明.地龙.旱莲草.牛膝等）病久:肾阴虚衰，不能涵木，以滋阴潜阳，清上实下，方用杞菊地膝煎（杞子.熟地.山萸.菊花.决明子.钩藤.泽泻.杜
13、仲.牛膝等）名家经验 李仲守 认为高血压病机多“变动在肝，根源在肾，关键在脾”。治疗上不畏参芪，喜用介类潜镇，主张甘寒清肝，注重活血化瘀、消导理气。名家经验 介类潜镇：常用珍珠母、石决明、牡蛎、龙骨、磁石，量宜大，40-60g，且各有特点。宜甘寒不宜苦寒：阳亢太过，偶用黄芩、胆草等直折，但要适可而止，多为虚热，喜用甘菊、夏枯草、谷精草、旱莲草、干葛、茅根等 活血化瘀：多因本虚所致，不宜破血，喜用丹参、田七等，“化瘀血不伤新血，为理血妙品”。消导理气：枳壳、厚朴、山楂、神曲调理脾胃，杜痰之源。辩证论治 临床常见肝火上炎、阴虚阳亢、痰热内盛、阴阳两虚等证型，但症候复杂多变，临证时不可拘泥。治疗宜标
14、本同治，以调肝、健脾、补肾、化瘀、涤痰为证治大法。辩证论治 肝火亢盛证：眩晕，头痛，急躁易怒，面红，目赤，口干口苦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数。治法：清肝泻火，兼清湿热。方药：龙胆泻肝汤加减。中成药：龙胆泻肝丸 功效：清肝泻火，兼清湿热；用法：每次8粒，每日3次。服用时应注意患者病情变化，不宜长期服用。牛黄降压片 功效：清心化痰，镇静降压；用法：每次2-4片，每日1次 辩证论治 阴虚阳亢证：眩晕，头痛，腰酸膝软，五心烦热，心悸失眠，耳鸣健忘，舌红少苔，脉弦细而数。治法：平肝潜阳，滋养肝肾。方药：天麻钩藤饮加减。天麻钩藤颗粒 功效：平肝潜阳，滋养肝肾；用法：每次1包，每日3次。克比奇胶囊 功效：
15、平肝熄风，清肝明目；用法：每次1-2粒，每日1次。辩证论治 痰湿雍盛证：眩晕，头痛如裹，胸闷作恶，或呕吐痰涎，心悸失眠，口淡食少，舌胖苔腻，脉滑。治法：燥湿祛痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤。中成药：全天麻胶囊 功效：平肝熄风，健脾化痰；用法：每次2粒，每日3次。辩证论治 阴阳两虚证：眩晕，头痛，腰酸膝软，畏寒肢冷，耳鸣，心悸气短，夜尿频，舌淡苔白，脉沉细弱。治法：补益阴阳。方药：金匮肾气丸加减。中成药：金匮肾气丸 功效：补益阴阳；用法：每次8粒，每日2次。针灸治疗 头皮针:取额旁1线、额旁3线、额后线为基本穴位，进针达腱膜下层，留针1小时，每日1次，10日为1疗程。体针：取风池、太冲、曲池、涌泉、三阴交，头痛目赤加太阳，中强度刺激，留针20min，7-10日为1疗程。耳针：以耳穴心、肝区、脑点、降压点耳尖为主，失眠加神门，心悸加心脏点，隔日1次，10次为1疗程。现代研究 证候：阳亢证约40-50%，痰浊证与瘀血证是与并发症和体重密切相关的证候。生化指标：血管活性因子等相关性研究 专方单药：天麻钩藤汤、镇肝熄风汤、二仙汤、杞菊地黄丸、芩连温胆汤等；当归、葛根、首乌、汉防己等。高血压的中医治疗 中西医结合切入的最佳方法：降压与改善症状并举，近期与远期疗效兼顾，以预防和逆转靶器官损害为最终目的。现代病理生理基础上的最终结合点：代谢综合征（多种危险因素）的全面控制。
