1、四川大学华西医院感染性疾病中心四川大学华西医院感染性疾病中心 病毒性肝炎病毒性肝炎血清学检测血清学检测结果的判断及临床意义结果的判断及临床意义 穆仁懋穆仁懋 肝炎的病因肝炎的病因 中毒性酒精、药物、化学、生物 免疫性自身免疫性肝病 感染性寄生虫、原虫、细菌、病毒 1.自身免疫性肝炎 2.原发性胆汁性肝硬化 3.硬化性胆管炎 巨细胞病毒(CMV)EB病毒(EBV)疱疹病毒(SHV)病毒性肝炎病毒性肝炎 肝炎病毒(HV)肝炎病毒的类型肝炎病毒的类型 甲肝甲肝 戊肝戊肝 丁肝丁肝 丙肝丙肝 乙肝乙肝 急性肝炎急性肝炎 重症肝炎重症肝炎 慢性肝炎慢性肝炎 原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌 肝硬化肝硬化 肝
2、纤维化肝纤维化 病毒分离培养 血清学检测抗原、抗体 病毒性肝炎的诊断病毒性肝炎的诊断 直接从粪便查甲肝病毒颗粒（免疫吸附电镜检查）甲肝抗体IgM（抗HAV IgM）甲肝抗体IgG（抗HAV IgG）急性甲型肝炎病毒感染及甲肝的诊断急性甲型肝炎病毒感染及甲肝的诊断 HAV直径27nm，肠道病毒属单股线状，只有一种血清型和一个抗原抗体系统 临床用ELISA检测血清抗-HVA IgM，于发病数日即可检出，黄疸期达高峰，持续2-4月，检测抗-HAV IgM作为早期诊断甲型肝炎的特异性指标 血清抗-HAV IgG出现于病程恢复期，较持久，甚至终身阳性，是获得免疫力的标志，一般用于流调。急性戊肝病毒感染及
3、戊肝的诊断急性戊肝病毒感染及戊肝的诊断 HEV呈球状，基因组为单股正链RNA，用ELISA检测戊肝患者血清 抗-HEV，抗-HEV IgM和抗-HEV IgG在血清中基本上同步出现，抗抗-HEV IgM消失较早，抗-HEV IgG于9-12月后达低水平。丙肝病毒感染及丙肝的诊断丙肝病毒感染及丙肝的诊断 抗HCV(无法确定现症感染)HCV-RNA(定性、定量）HCV在受感染者的血清及肝组织内数量少，用电镜是看不到，HCV为黄病毒科丙型肝炎病毒属，HCV直径30-60nm球形颗粒，基因组为单股正链RNA HCV在血中浓度低，检测不出HCVAg，检测抗-HCV，无法确定现症感染，且常出现假阳性，抗H
4、CV为非保护性抗体 PCR法检测HCV RNA在血中检出HCV RNA，表明血液中有HCV存在，是有传染性的直接证据。HCV感染后4-8周，血中才能检出抗HCV，HCV感染后1-2周即可从血中检出HCV RNA 丁肝病毒感染及丁肝的诊断丁肝病毒感染及丁肝的诊断 HBsAg（重叠感染或合并感染）HD-Ag or 抗HD HDV-RNA HDV是一种缺陷RNA病毒，必须有HBV或其他嗜肝DNA病毒（WHV）的辅助才能复制表达抗原及引起肝损伤。HDV为杆状病毒属单股负链环状RNA HDV可与HBV同时感染人体（合并感染），也可在HBV感染的基础上引起重叠感染。当HBV感染结束时，HDV感染也随之结束
5、。用RIA或ELSA法可检出血清中抗-HD，急性感染时抗-HDIgM首先出现，起病后30-40天才消失，继而出现抗-HDIgG 在慢性HDV感染时，可在血清中检出高滴度抗-HD，当HDV处于复制状态时，可在肝细胞，血液及体液中检出HDV RNA 流行状况 乙型肝炎在美国乙型肝炎在美国 100125万慢性患者 大部分新感染者为 20-39岁 大约 50%有急性症状 大约 5,000 由于慢性肝炎死亡 在中国在中国 HBsAg携带达10%（高发地区13%）2800万乙肝患者 每年新发病人23/10万 感染率5080%,南方高于北方 全球全球3.53.5亿带菌者亿带菌者,几乎一半在中国几乎一半在中国
6、 HBV感染的地域分布感染的地域分布*Note:The map of HBsAg prevalence generalizes available data,patterns may vary within countries.乙型肝炎的危害性 WHO估计 2000年全球慢性HBV感染达4000万 全球因乙肝死亡数100万/年 慢性HBV感染是引起肝硬化和肝细胞癌的最主要原因 肝癌(HCC)在HBV感染者的发病率是正常人群的1000倍(江苏启东,广西龙安)3040%肝硬化病人的尸检是HCC,而90%HCC的发生在肝硬化的基础上 我国每年有数百万人死于肝硬化和HCC 乙型肝炎病毒属嗜肝病毒科，双
7、链DNA病毒，HBV感染者血清中存在三种形式的颗粒，大球形颗粒，又名Dane颗粒，为完整的HBV颗粒，直径42nm；小球形颗粒，直径22nm；核状颗粒，直径22nm。乙肝病毒感染乙肝病毒感染 HBV基因结构由不完全的环状双链DNA组成，两条链长度不等，长链（正链）、负链（短链）HBV基因组中有4个开放读框（ORF）均位于长链。分别为S区、C区、P区和X区 S基因区编码前S1蛋白（pre S1），前S2蛋白（pre S2）及HBsAg C基因区，由前C基因和C基因组成，前C基因开始编码的蛋白为HBeAg，前C基因核苷酸变异时，不能合成HBeAg，形成HBeAg阴性的前C区变异株。C基因开始编码的
8、蛋白为HBcAg，血中检测不出游离的HBcAg P基因区是最长的ORF，编码多种功能蛋白，包括HBV DNA多聚酶，逆转录酶，RNA酶 H等 X基因区，编码X蛋白HBxAg。血清HBxAg也是HBV复制和传染性标志，可能激活肝细胞基因组内的原癌基因，促使肝细胞癌变 HBV基因组易突变，S基因突变可引HBsAg亚型改变及HBsAg阴性，前C区突变可致HBeAg阴性，抗-Hbe阳性，C区突变致抗HBc阴性，P区突变可致HBV复制停止 抗体抗体 Anti-HBc Anti-HBc-IgM Anti-HBe Anti-HBs 肝脏严重损害指标肝脏严重损害指标 Bilirubin Albumin Pro
9、thrombin time 病毒标志病毒标志 HBV DNA HBeAg HBsAg 肝脏损害指标肝脏损害指标 ALT AST Hepatitis B 常用诊断指标常用诊断指标 慢性乙肝携带者无血清学转变图慢性乙肝携带者无血清学转变图 慢性乙肝携带者后期出现血清学图慢性乙肝携带者后期出现血清学图 急性乙肝痊愈的血清指标变化图 HBsAg第一个出现（13月）12月后，HBc-IgM出现，AST/ALT升高，黄疸出现，HBsAg和HBc-IgM并存 随病毒消除，HBsAb出现 在少部分病人中，出现“Core Window”，只有HBc-IgM 恢复期，HBsAb和HBcAb会长期存在 乙肝病毒感染
10、及乙肝的血清学诊断乙肝病毒感染及乙肝的血清学诊断 HBVm HBV-DNA的定性或定量 HBsAg +HBeAg +HBsAb -HBeAb -HBcAb +大三阳 双抗原阳性 HBsAg +HBeAg +HBsAb -HBeAb -HBcAb -病毒复制，具有传染性 HBsAg +HBeAg -HBsAb -HBeAb +HBcAb +小三阳 小二阳 HBsAg +HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb +一般说，病毒停止复制，不再具传染性，但如为复制，查HBV-DNA定 HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb -HBcAb -HBsAg -HBeAg -HBsA
11、b +HBeAb -HBcAb +HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb +HBcAb +接种乙肝疫苗成功，或乙肝病毒感染恢复期，对乙肝已有免疫力。HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb +HBcAb +既往感染 单独抗HBc阳性不 是传染性的指标。HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb +HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb -未感染乙肝，但为易感者。前S蛋白 1.前S1病毒蛋白出现在急性HBV感染的最早期 2.前S1病毒蛋白持续存在者将发展至慢性肝炎 3.前S1病毒蛋白与HBV DNA，HBeAg高度相关
12、 4.在抗-Hbe阳性的HBV感染者中，检出前S1蛋白，表明病毒的复制 区分好：区分好：乙肝患者 乙肝病毒携带者（无症状、肝功正常）乙肝病人病情发展的过程乙肝病人病情发展的过程 急性感染急性感染 肝纤维化肝纤维化 肝肝 硬硬 化化 慢性感染慢性感染 慢性肝炎慢性肝炎 反复炎症活跃 携带者携带者 患者患者 重肝重肝 恢复恢复 失代偿期失代偿期 原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌 乙肝两对半定量检测的临床意义 定量检测的定义 乙肝两对半定量检测是对两对半的各项内容进行定量和半定量测定，而有别于定性检测的阳性或阴性报告 乙肝定量检测的Cutoff值 HBsAg(定量)0.05 HBsAb(定量)10.0
13、HBeAg(半定量)1.0 HBeAb(半定量)1.0 定量检测的优势 能动态检测其变化，特别是疗效，其灵敏度可达0.1ng/ml。（ELISA为2ng/ml）可检出低浓度的感染者 协助判定定性矛盾结果 案例分析 大三阳大三阳”与与“小三阳小三阳”的问题的问题 郭郭 男男 30岁岁 一直为“小三阳”，突然查出“大三阳”即作HBVm定量复查：HBsAg 250 HBsAb 0.51 HBeAg 0.341 HBeAb 0.01 HBcAb 15.31 案例分析 肖肖 男男 32岁岁 一直为“小二阳”，HBV-DNA定量106，用贺普丁治疗后仍为“小二阳”，HBV-DNA定量103。因停药问题查H
14、BVm定量：HBsAg 250 HBsAb 0.82 HBeAg 0.698 HBeAb 0.72 HBcAb 13.57 案例分析 王王 男男 17岁岁 一直为“大三阳”，用-干扰素(600万 impd6月),停药7月,一直查仅HBeAb +HBcAb +。复查HBVm定量：HBsAg 0.06 HBsAb 1.52 HBeAg 0.523 HBeAb 0.25 HBcAb 12.8 案例分析 李李 男男 33 一直为“大三阳”，用护肝药后肝功正常，但查时有“小二阳”。复查HBVm定量 HBsAg 250 HBsAb 0 HBeAg 3.132 HBeAb0.85 HBcAb14.94 案例
15、分析 HBsAg和和HBsAb同时阳性的问题：同时阳性的问题：王王 男男 40岁岁 HBsAg及HBsAb均为阳性，且多次变化很大。HBVm定量结果：HBsAg 0.89 HBsAb 28.29 HBeAg 29.89 HBeAb 2.53 HBcAb 13.79 案例分析 程程 男男 42岁岁 因“大三阳”用贺普丁1年，HBV-DNA转阴 HBVm为“小二阳”，继续用药至18个月，仍为“小二阳”。HBV定量：HBsAg 6.2+HBsAb 250.1 HBeAg 2.4+HBeAb 0.8 HBcAb 15.7 案例分析 程程男男42岁岁 再作HBVm为：HbsAg +HbsAb +HBcAb +复查HBVm定量：HBsAg 14.1 HBsAb 228.75 HBeAg 2.453 HBeAb 0.65 HBcAb 13.6 谢谢!
