1、病毒性肝炎的临床诊断病毒性肝炎的临床诊断 科学出版社科学出版社 案例案例1.1 QUESTION ANSWER 检查项目检查项目 临床意义临床意义 HBsAg:anti-HBs:anti-HBc(total):IgM anti-HBc:HBeAg:Anti-HBe:HBV-DNA:ALT、AST 请填写表中各实验室检查项目的临床意义：请填写表中各实验室检查项目的临床意义：ANSWER NEXT HBsAg:HBsAg阳性表示阳性表示HBV感染感染 anti-HBs:anti-HBs为保护性抗体，其阳性表示对为保护性抗体，其阳性表示对HBV 有免有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者。疫
2、力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者。anti-HBc(total):anti-HBc(total)主要是抗主要是抗-HBc IgG,只要感染过只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。IgM anti-HBc:IgM anti-HBc阳性提示阳性提示HBV 复制，多见于复制，多见于乙型肝炎急性期乙型肝炎急性期 HBeAg:HBeAg阳性可作为阳性可作为HBV复制和传染性复制和传染性高的指标高的指标 Anti-HBe:Anti-HBe阳性表示阳性表示HBV 复制水平低复制水平低(但有但有前前C 区突变者例外区突变者例外)HBV-DNA:HB
3、V DNA 定性和定量检测定性和定量检测 反映病毒复制情况或反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性水平，主要用于慢性HBV 感染的诊断、血清感染的诊断、血清HBV DNA 及其水平的监测，以及抗病毒疗效。及其水平的监测，以及抗病毒疗效。ALT、AST：血清血清ALT和和AST水平一般可反映肝细胞损伤水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。程度，最为常用。QUESTION ANSWER 自主学习后自主学习后 检查项目检查项目 患者类型患者类型 接种？接种？HBsAg()；anti-HBc();anti-HBs()HBsAg()；anti-HBc()；HBsAg()；anti-HBc()；anti-
4、HBs()HBsAg()；anti-HBc()；IgM anti-HBc()；anti-HBs()HBsAg()；anti-HBc()；IgM anti-HBc()；anti-HBs()HBsAg()；anti-HBc()；anti-HBs()A易感者；易感者；B乙肝疫苗接种者；乙肝疫苗接种者；C.乙肝康复者；乙肝康复者；D.急性感染；急性感染；E.慢性感染；慢性感染；请你根据表中乙肝患者血清学检查结果，判断患者所处状态属于以下请你根据表中乙肝患者血清学检查结果，判断患者所处状态属于以下A-E选项选项中的哪一种？以及是否需要进行乙肝疫苗接种？中的哪一种？以及是否需要进行乙肝疫苗接种？ANSWE
5、R NEXT 自主学习后自主学习后 检查项目检查项目 患者类型患者类型 接种？接种？HBsAg()；anti-HBc();anti-HBs()A易感者易感者 需要需要 HBsAg()；anti-HBc()；B乙肝疫苗接种者乙肝疫苗接种者 或或C.乙肝康复者乙肝康复者 否否 HBsAg()；anti-HBc()；anti-HBs()C.乙肝康复者乙肝康复者 否否 HBsAg()；anti-HBc()；IgM anti-HBc()；anti-HBs()D.急性感染急性感染 否否 HBsAg()；anti-HBc()；IgM anti-HBc()；anti-HBs()E.慢性感染；慢性感染；否否 H
6、BsAg()；anti-HBc()；anti-HBs()特殊情况特殊情况 小组讨论题：小组讨论题：如果需要用一个血清学指标大规如果需要用一个血清学指标大规模筛选人群中的既往模筛选人群中的既往HBV感染感染者，你会选择哪一个？理由？者，你会选择哪一个？理由？QUESTION ANSWER anti-HBc(total)，只，只要感染过要感染过HBV，无论，无论病毒是否被清除，此病毒是否被清除，此抗体均为阳性。抗体均为阳性。ANSWER 如果需要用如果需要用一个血清学一个血清学指标大规模指标大规模筛选人群中筛选人群中的既往的既往HBV感染者，你感染者，你会选择哪一会选择哪一个？理由？个？理由？NE
7、XT 一名同学近一名同学近1周出现纳差、乏力、周出现纳差、乏力、巩膜黄染。你应该建议该同学到巩膜黄染。你应该建议该同学到医院进行哪些实验室检查？医院进行哪些实验室检查？QUESTION ANSWER 1、生化检查：、生化检查：ALT、AST、胆、胆红素、血清白蛋白等红素、血清白蛋白等 2、HAV、HBV血清学检查血清学检查 3、HBV DNA检查检查 4、影像学检查、影像学检查 ANSWER 一名同学一名同学近近1周出现周出现纳差、乏纳差、乏力、巩膜力、巩膜黄染。你黄染。你应该建议应该建议该同学到该同学到医院进行医院进行哪些实验哪些实验室检查？室检查？NEXT 区分急性乙肝与慢性乙肝的主区分急
8、性乙肝与慢性乙肝的主要标准是什么？要标准是什么？QUESTION ANSWER 2005年制定颁发的年制定颁发的慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎防治指南防治指南指出人感染指出人感染HBV 后，病后，病毒持续毒持续6 个月仍未被清除者称为慢个月仍未被清除者称为慢性性HBV 感染。有乙型肝炎或感染。有乙型肝炎或HBsAg 阳性史超过阳性史超过6个月，现个月，现HBsAg 和和(或或)HBV DNA 仍为阳性者，可诊断为仍为阳性者，可诊断为慢性慢性HBV 感染。感染。换句话说区分急性乙肝与慢性乙肝换句话说区分急性乙肝与慢性乙肝的主要标准是人体感染的主要标准是人体感染HBV的时间。的时间。ANSWER 区分急
9、区分急性乙肝性乙肝与慢性与慢性乙肝的乙肝的主要标主要标准是什准是什么？么？NEXT HBV 感染的自然史可分为哪几个感染的自然史可分为哪几个期？各有何特点？期？各有何特点？QUESTION ANSWER HBV感染的自然史可分为免疫耐受期、免疫清除期感染的自然史可分为免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）复制期。特点分别如下：和非活动或低（非）复制期。特点分别如下：（1）免疫耐受期的特点是）免疫耐受期的特点是HBV 复制活跃，血清复制活跃，血清HBsAg 和和HBeAg 阳性，阳性，HBV DNA滴度较高滴度较高(105 拷贝拷贝/ml)，血清丙氨酸氨基转移酶，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)
10、水平正常，水平正常，肝组织学无明显异常。肝组织学无明显异常。（2）免疫清除期表现为血清）免疫清除期表现为血清HBV DNA 滴度滴度 105 拷贝拷贝/ml，但一般低于免疫耐受期，但一般低于免疫耐受期，ALT/天门冬氨酸天门冬氨酸氨基转移酶氨基转移酶(AST)持续或间歇升高，肝组织学有坏持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。死炎症等表现。（3）非活动或低）非活动或低(非非)复制期表现为复制期表现为HBeAg阴性，阴性，抗抗-HBe 阳性，阳性，HBV DNA 检测不到检测不到(PCR 法法)或低或低于检测下限，于检测下限，ALTAST 水平正常，肝组织学无明水平正常，肝组织学无明显炎症。显
11、炎症。ANSWER HBV 感染的感染的自然史自然史可分为可分为哪几个哪几个期？各期？各有何特有何特点？点？NEXT “慢性“慢性HBV 携带者”与“非活动携带者”与“非活动性性HBsAg 携带者”之间有何差别？携带者”之间有何差别？QUESTION ANSWER 慢性慢性HBV携带者携带者:血清血清HBsAg和和HBV DNA 阳性阳性,HBeAg或抗或抗HBe阳性阳性,但但1年内连续随访年内连续随访3 次以次以上上,血清血清ALT和和AST均在正常范围均在正常范围,肝组织学检查肝组织学检查一般无明显异常。一般无明显异常。非活动性非活动性HBsAg携带者携带者:血清血清HBsAg阳性、阳性、
12、HBeAg阴性、抗阴性、抗HBe阳性或阴性阳性或阴性,HBV DNA检检测不到测不到(PCR法法)或低于最低检测限或低于最低检测限,1年内连续年内连续随访随访3次以上次以上,ALT均在正常范围。均在正常范围。划线部分为两者本质差别划线部分为两者本质差别 ANSWER NEXT “慢性“慢性HBV 携带携带者”与者”与“非活动“非活动性性HBsAg 携带者”携带者”之间有何之间有何差别？差别？“HBeAg 阳性慢性乙型肝炎”阳性慢性乙型肝炎”与“慢性与“慢性HBV 携带者”之间有携带者”之间有何差别？何差别？QUESTION ANSWER HBeAg 阳性慢性乙型肝炎：血清阳性慢性乙型肝炎：血清
13、HBsAg阳性，阳性，HBeAg阳性，抗阳性，抗HBe阴性，阴性，HBV DNA 阳性，阳性，ALT升高升高 慢性慢性HBV 携带者携带者:血清血清HBsAg阳性阳性,HBeAg或抗或抗HBe阳性阳性,HBV DNA 阳性，阳性，ALT正常正常 本质区别：本质区别：ALT是否升高，肝组织是否是否升高，肝组织是否正常正常 ANSWER “HBeAg 阳性慢性阳性慢性乙型肝炎”乙型肝炎”与“慢性与“慢性HBV 携带携带者”之间者”之间有何差别？有何差别？NEXT “HBeAg 阳性慢性乙型肝炎”阳性慢性乙型肝炎”与“与“HBeAg 阴性慢性乙型肝炎”阴性慢性乙型肝炎”之间有何差别？之间有何差别？Q
14、UESTION ANSWER 两者区别在于前者两者区别在于前者HBeAg阳阳性，后者性，后者HBeAg阴性阴性 ANSWER NEXT “HBeAg 阳性慢阳性慢性乙型性乙型肝炎”肝炎”与与“HBeAg 阴性慢阴性慢性乙型性乙型肝炎”肝炎”之间有之间有何差别？何差别？为何诊断标准中不涉及“表面抗体”为何诊断标准中不涉及“表面抗体”和“核心抗体”？和“核心抗体”？QUESTION ANSWER anti-HBs为保护性抗体，其阳性为保护性抗体，其阳性表示对表示对HBV 有免疫力，见于乙型有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者。肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者。anti-HBc(total)主
15、要是抗主要是抗-HBc IgG,只要感染过只要感染过HBV，无论病毒，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。是否被清除，此抗体均为阳性。因此，诊断标准中不涉及以上指因此，诊断标准中不涉及以上指标。标。ANSWER 为何诊断为何诊断标准中不标准中不涉及涉及“表表面抗体面抗体”和和“核心核心抗体抗体”？NEXT 患者通常描述的“大三阳”与“小患者通常描述的“大三阳”与“小三阳”分别指的是什么？为什么要三阳”分别指的是什么？为什么要分别称为“大”和“小”？分别称为“大”和“小”？QUESTION ANSWER “大三阳”是指：血清大三阳”是指：血清HBsAg阳性，阳性，HBeAg阳性，阳性，anti-
16、HBc阳性。阳性。“小三阳”是指：血清“小三阳”是指：血清HBsAg阳性，阳性，Anti-HBe阳性，阳性，anti-HBc阳性。阳性。HBeAg阳性代表阳性代表HBV复制，传染性高，复制，传染性高，称之为“大”。称之为“大”。Anti-HBe阳性代表阳性代表HBV复制水平低，常复制水平低，常被认为病情好转，称之为“小”。被认为病情好转，称之为“小”。ANSWER 患者通常描患者通常描述的“大三述的“大三阳”与“小阳”与“小三阳”分别三阳”分别指的是什么？指的是什么？为什么要分为什么要分别称为“大”别称为“大”和“小”？和“小”？NEXT 根据根据慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南2005年版，“大三阳”与“小三年版，“大三阳”与“小三阳”的说法是否科学？存在的问题阳”的说法是否科学？存在的问题是什么？是什么？QUESTION ANSWER 不科学。不科学。HBeAg阳性阴性有两种阳性阴性有两种可能：（可能：（1）没有病毒复制，病情）没有病毒复制，病情好转。（好转。（2）病毒变异，无法用免）病毒变异，无法用免疫学方法检测到疫学方法检测到HBeAg，实际上，实际上病毒却在大量复制。
