1、乙肝疫苗接种乙肝疫苗接种 特殊人群和有职业危险人群的接种特殊人群和有职业危险人群的接种 张文宏张文宏 上海华山医院上海华山医院 WHO建议高危人群接种乙肝疫苗建议高危人群接种乙肝疫苗 WHO推荐接种疫苗的高危人群包括：婴幼儿 有职业危险的人群 血透患者 使用某些血制品的患者如凝血功能异常的患者 与携带者有家庭内接触或性接触者 乙肝高发区人群 .Hepatitis B.World Health Organization.Department of communicable diseases surveillance and response.2002;2:51-52 Source:NNDSS 青
2、少年接种青少年接种 0 2 4 6 8 10 12 14 1967 1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 年年 感染人数感染人数/10万人群万人群 疫苗上市疫苗上市 孕妇筛检孕妇筛检HBsAg 职业安全与健康职业安全与健康管理局法规实施管理局法规实施 卫生工作人员中卫生工作人员中发病率下降发病率下降 静脉药瘾者静脉药瘾者 中发病率下降中发病率下降 婴儿接种计划实施婴儿接种计划实施 美国经验，值得学习的几个举措美国经验，值得学习的几个举措 1966 1966-20002000 医务人员和其它有职业危险性的人群接种乙医务人员和
3、其它有职业危险性的人群接种乙肝疫苗的必要性肝疫苗的必要性 据估计显示，疫苗接种仅覆盖了全球范围20-60%的医务工作者。仅在欧洲，这一人群中每年有：16,500人感染乙型肝炎 990人成为慢性携带者 250人患急性肝炎 Van Damme P,Viral hepatitis and liver disease;1997;710-712 实验室和外科医务人员感染乙肝的机会最多实验室和外科医务人员感染乙肝的机会最多 医务工作者中血清标志物阳性率有很大的不同，其中实验室工作者和外科医生特别容易感染乙肝 0 02020404060608080生化室外科肺科急诊科血液科整形外科葡萄牙医院各科室工作人员H
4、BV标志物阳性率 HBV标志物阳性率（%）Marinho RT,et al;Journal of clinical gastroenterology 1999;18(4):317-322 医务人员接种疫苗可有效预防乙肝医务人员接种疫苗可有效预防乙肝 目前的疫苗接种率每年可以预防7500人感染乙肝，但如果所有一线和相关医务工作者中95%行疫苗接种，则这一数字将增至20,500人 在美国1985-1995年间，疫苗接种可以有效地使这一人群乙肝相对危险性由9%降至0.8%Van Damme P,Viral hepatitis and liver disease;1997;710-712 CDD Su
5、rveillance Report，2000）回顾性队列研究：医务人员接种在保护患者方面具有重大意义 1992年7月，1位42岁的女性患者在接受胸腺切除术后，获得急性乙肝感染 一名患有乙肝的胸外科住院医生参加了手术。该医生在1991年7月开始接受住院医生培训，当时医院为他提供了乙肝疫苗，但未接种 该医生在1992年1月出现乏力症状，查HBsAg、抗HBcIgM阳性，在1992年3月病情缓解而恢复工作，但未继续查HBVM。事件发生后追查手术医生，发现该医生为慢性携带者。即对此案例进行深度研究。追查所有感染患者：共19例/239例 队列分析评估感染途径 院内获得性感染爆发源的研究：160bp的核心
6、区基因序列比较 Hepatitis B vaccination indications Medical indications:hemodialysis patients or patients who receive clotting factor concentrates.Occupational indications:health-care workers and public-safety workers who have exposure to blood in the workplace;and persons in training in schools of medicine
7、,dentistry,nursing,laboratory technology,and other allied health professions.Behavioral indications:injection drug users;persons with more than one sex partner during the previous 6 months;persons with a recently acquired sexually transmitted disease(STD);all clients in STD clinics;and men who have
8、sex with men.Hepatitis B vaccination indications Other indications:household contacts and sex partners of persons with chronic hepatitis B virus(HBV)infection;clients and staff members of institutions for the developmentally disabled;inmates of correctional facilities;international travelers who wil
9、l be in countries with high or intermediate prevalence of chronic HBV infection for 6 months 乙肝疫苗的免疫原性的评估 抗乙肝表面抗原抗体（抗抗乙肝表面抗原抗体（抗HBs）血清转换：血清转换）血清转换：血清转换或血清阳转是指抗或血清阳转是指抗HBs从低于检测水平上升至检测水从低于检测水平上升至检测水平以上；血清保护是指以放射免疫法测定；平以上；血清保护是指以放射免疫法测定；抗体几何均数滴度（）抗体几何均数滴度（）血清中抗血清中抗HBs抗体的浓度超过抗体的浓度超过10mIU/ml，达到这一抗，达到这一抗体
10、浓度，可保护机体免于临床型感染。体浓度，可保护机体免于临床型感染。乙肝疫苗免疫应答的类型 高应答：抗HBs达到100mIU/ml 低应答：抗HBs 1099mIU/ML 无应答：抗HBs40岁的成人中获岁的成人中获得的保护率为得的保护率为84，60岁以上者中则获得的抗体岁以上者中则获得的抗体保护率仅为保护率仅为75；其他影响免疫原性及抗体滴度的因素其他影响免疫原性及抗体滴度的因素 吸烟吸烟 肥胖（体重指数）肥胖（体重指数）性别（男性）性别（男性）造成免疫低下的基础疾病造成免疫低下的基础疾病 影响免疫应答的因素 对58所医院 医务工作者例接受免疫接种者的免疫原性分析 Broca idex=体重/
11、身高(CM)-100 Arch Intern Med 1996;156:222631.影响人群对乙肝疫苗免疫应答的因素影响人群对乙肝疫苗免疫应答的因素 Wood RC,et al.JAMA.1993 Dec 22-29;270(24):2935-9 研究目的：评价接种不同剂量乙肝疫苗的疗效和影响抗-HBs产生的因素 入选人群：595例医疗工作者 研究设计：评价指标：接种3剂后的6个月内的血清学检查 低剂量组：426例接种10g的乙肝疫苗，0、1、6月 高剂量组：169例接种20g的乙肝疫苗，0、1、6月 Factors Associated With Lacking Antibody to H
12、epatitis B Surface Antigen in Health Care Workers Following Vaccination REF：Wood RC,MacDonald KL,White KE,et al.Risk factors for lack of detectable antibody following hepatitis B vaccination of Minnesota health care workers.JAMA.1993 Dec 22-29;270(24):2935-9.接种不同剂量乙肝疫苗对免疫应答的影响接种不同剂量乙肝疫苗对免疫应答的影响 0246
13、810高剂量疫苗 20ug/剂低剂量疫苗 10ug/剂接种失败的相对危险度（）35 45 55 65 25 30 35 40 45 吸烟 年龄（岁）体重指数（BMI）老年人、肥胖、吸烟等人群对疫苗的应答减弱（P0.05）在这类人群中接种高剂量乙肝疫苗，免疫应答的成功率远远高于低剂量疫苗（P100mIU/ml 更换疫苗 与低剂量白细胞介素联合注射 特殊人群接种乙肝疫苗的要求特殊人群接种乙肝疫苗的要求 由于免疫系统受损，一些人群易感染HBV和或转为携带者，如：长期受血者 血液透析者 HIV阳性者 器官移植及癌症等使用免疫抑制剂患者 合并慢性肝病的患者 长期受血者感染乙肝的途径长期受血者感染乙肝的途
14、径 目前通过对志愿献血员进行筛查，并在生产血制品时应用病毒灭活程序后，因输血或血制品而感染乙肝者已较罕见 由于无症状感染者的暂时病毒血症或抗原水平太低以至于未能被发现，或由于现有的纯化手段尚不足以清除血浆中的所有病原体。因此，仍会导致受血者感染乙肝 乙肝疫苗在血友病患者中的应用乙肝疫苗在血友病患者中的应用 研究目的：评价重组酵母乙肝疫苗在血友病患者中的疗效 入选患者：41例血友病患者 研究设计：所有患者接种20 g重组酵母乙肝疫苗3剂（0、1、6月）评价指标：每剂接种后的血清转换、GMT Mannucci PM,et al.Am J Hematol.1988 Dec;29(4):211-4.A
15、ssad S,et al.Vaccine.2000;18:57-67 血清转换：抗-HBs滴度10IU/L GMT：抗-HBs几何平均滴度 乙肝疫苗在血友病患者中的应用乙肝疫苗在血友病患者中的应用 1010545498980 020204040606080801001001剂后1剂后2剂后2剂后3剂后3剂后抗-HBs阳性的患者比例（）研究结果：接种3剂后，98的患者体内产生抗-HBs滴度10IU/L，GMT为1096IU/L Mannucci PM,et al.Am J Hematol.1988 Dec;29(4):211-4.Assad S,et al.Vaccine.2000;18:57-
16、67 高剂量乙肝疫苗可有效保护血友病患者高剂量乙肝疫苗可有效保护血友病患者 研究结论：血友病患者接种高剂量（20 g）重组酵母乙肝疫苗，可产生有效保护 血友病患者接种重组酵母乙肝疫苗后的血清阳转的患者比例、抗-Hbs滴度与血源性乙肝疫苗相当 Mannucci PM,et al.Am J Hematol.1988 Dec;29(4):211-4.Assad S,et al.Vaccine.2000;18:57-67 乙肝疫苗在地中海贫血患者中的应用乙肝疫苗在地中海贫血患者中的应用 研究目的：评价重组酵母乙肝疫苗在地中海贫血患者患者中的疗效 入选患者：41例依靠输血治疗的地中海贫血患者2例球形红细胞增多症患者 研究设计：所有患者接种20 g酵母重组乙肝疫苗3剂（0、1、2月或0、1、6月）评价指标：每剂接种后1个月的血清转换、抗-HBs滴度 Giammanco G,et al.Postgrad Med J.1987;63 Suppl 2:151-4.Assad S,et al.Vaccine.2000;18:57-67 乙肝疫苗在地中海贫血患者中的应用乙肝疫苗在地中海贫血患者中的应用 研究
