1、 生命不应生命不应 “乳乳”此脆弱此脆弱 晚期乳腺癌(ABC)ABC是乳腺癌的特殊阶段 ABC患者面临多重负担 ABC是乳腺癌发展的特殊阶段，在治疗选择及 疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段 ABC患者面临着来自疾病本身、心理和经济等多方面 的压力。患者经常会感到绝望、无所适从，并因无法 判断治疗是否带来益处和是否进行治疗而纠结 4%-6%的乳腺癌患者诊断时即为晚期乳腺癌1 接受辅助治疗的早期患者中30%-40%会发展为晚期乳腺癌2 根据预后因素，最多30%的淋巴结阴性和70%的淋巴结阳性患者会复发1 晚期乳腺癌自诊断起的中位生存期中位生存期2-3年年，只有约5-10%的患者可生存超过5年2 绝
2、大部分晚期乳腺癌不可治愈，治疗目标包括：缓解患者症治疗目标包括：缓解患者症状；提高生活质量；延长患者生存期状；提高生活质量；延长患者生存期1,2 1.Cardoso F,et al.Ann Oncol 2011;22(S6):vi25-vi30.2.Huober J and Thurlimann B.Breast Care 2009;4:367-372.晚期乳腺癌很难治愈晚期乳腺癌很难治愈 延长生存是主要治疗目标延长生存是主要治疗目标 病例回顾 患者：杨某某，女，5151岁。主诉：双侧乳腺肿物伴背部咳嗽、疼痛双侧乳腺肿物伴背部咳嗽、疼痛3月余月余 就诊我院（20172017-1 1-2 2）否
3、认：高血压、糖尿病、心脑血管疾病病否认：高血压、糖尿病、心脑血管疾病病 史，手术病史。史，手术病史。末次月经时间：末次月经时间：20162016-1212 家族史：否认肿瘤相关疾病遗传病病史。家族史：否认肿瘤相关疾病遗传病病史。病例回顾 入院前：（2016-12-30 我院）乳腺彩超：我院）乳腺彩超：1.双乳腺大片状实性病变双乳腺大片状实性病变BI-RADS5类类 2.双乳腺小叶增生双乳腺小叶增生 3.左侧腋窝低回声病变左侧腋窝低回声病变肿大淋巴结？肿大淋巴结？4.双腋窝多发“小肾样”病变双腋窝多发“小肾样”病变淋巴结？淋巴结？入院诊断：双侧乳腺占位性质待定入院诊断：双侧乳腺占位性质待定 分期
4、检查 入院后检验检查:(2017-1-3)肿标：肿标：(CA125)86.15U/ml(Cyfra21-1)3.69ng/ml(2017-1-3)女性激素：女性激素：FSH23.33mIU/ml；E2：44.37pg/ml。（非绝经期）。（非绝经期）(2017-1-5)心脏彩超示：左室舒张功能不全（可疑）心脏彩超示：左室舒张功能不全（可疑）分期检查分期检查 头颅头颅CT示：双侧脑室脉络膜丛及松示：双侧脑室脉络膜丛及松果体钙化灶果体钙化灶 胸部胸部+上腹部上腹部CT示：示：1.双肺多发结节灶，考虑转移可能，请结双肺多发结节灶，考虑转移可能，请结合临床；合临床；2.双侧乳腺肿物，考虑恶性可能，请结
5、合临床；上腹双侧乳腺肿物，考虑恶性可能，请结合临床；上腹部平扫部平扫+增强未见明显异常增强未见明显异常；4.胸、腰椎多个椎体及附件、胸胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状高密度灶考虑转移可能，请结合临床骨及部分肋骨多发结节状高密度灶考虑转移可能，请结合临床 乳腺乳腺MRI示示:1.双侧乳腺多发病灶，初步双侧乳腺多发病灶，初步考虑多发结节增生伴感染可能（左侧为考虑多发结节增生伴感染可能（左侧为甚，最大甚，最大6.3*3.6cm），不能除外部分），不能除外部分恶性可能，请结合临床。恶性可能，请结合临床。2.双侧腋窝多双侧腋窝多发结节：考虑淋巴结肿大可能。发结节：考虑淋巴结肿大可能。全身
6、骨扫描示：全身多处骨骼成骨性改变伴骨代谢活跃，考全身骨扫描示：全身多处骨骼成骨性改变伴骨代谢活跃，考虑全身广泛肿瘤骨转移虑全身广泛肿瘤骨转移 影像影像 E-cad(+);P120(+);CK5/6(-);P63(-);Brca-1(-);ER(10%，1+);PR(-);Her-2(+);Ki-67增值指数约增值指数约30%。结合免结合免疫组化符合浸润性导管癌疫组化符合浸润性导管癌 E-cad(-);P120(-);CK5/6(-);P63(-);Brca-1();ER(30%,2+);PR(5%，1+);Her-2(-);Ki-67 增 值增 值指数约指数约5%。结合免疫组结合免疫组化符合小
7、叶癌化符合小叶癌 左侧乳腺左侧乳腺 右侧乳腺右侧乳腺(2017-1-3)（病理号（病理号1700042）诊断（左乳腺）浸润性癌；）诊断（左乳腺）浸润性癌；（右乳腺）浸润性癌。（右乳腺）浸润性癌。病例回顾 入院诊断:左侧浸润性导管癌（左侧浸润性导管癌（Luminal B(Her-2+)）右侧浸润性小叶癌（右侧浸润性小叶癌（Luminal A）双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（c-T4NxM1 IV期）期）治疗面临的问题 手术？手术？最佳疗程最佳疗程 放弃治疗？放弃治疗？内分泌治疗？内分泌治疗？联合治疗？联合治疗？靶向？靶向？化疗？化疗？维持治疗？维持治疗？病例回顾 入院
8、诊断:左侧浸润性导管癌（左侧浸润性导管癌（Luminal B(Her-2+)）右侧浸润性小叶癌（右侧浸润性小叶癌（Luminal A）双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（c-T4NxM1 IV期）期）研究研究 设计设计 样本量样本量 PFS OS TAnDEM1 H+A VS A 103 VS104 4.8 VS2.4 P0.0016 28.5 VS 23.9 P=0.325 EGF300082 L+LET VS LET*111 VS 108 8.2 VS 3.0 P=0.019 33.3 VS 32.3*仅HER2+队列数据 HER2+/HR+患者抗患者抗HER2治疗
9、联合内分泌治疗治疗联合内分泌治疗 延长延长PFS，但未改善但未改善OS 仅有骨转移仅有骨转移，肿瘤负荷轻肿瘤负荷轻HER2+/HR+患者可以考虑患者可以考虑 Kaufman E,et al.J Clin Oncol.2009 NOV 20;27(18):5529-37 Johnson s,et al.J Clin Oncol.2009 NOV 20;27(18):5538-46 激素受体阳性ABC:疾病进展迅速者需接受一线化疗 化疗更好 不确定 内分泌治疗更好 无病间期 2年 内脏转移 较大负荷(内脏危象)中度负荷 轻度负荷 症状 较重 中度 轻微或无 Crit Rev Oncol Hemat
10、ol.2016 Apr;100:57-68.疾病因素 患者因素 KPS90分 无基础疾病 Biomarker：ER（+）/PR（+），HER-2（+）肿瘤负荷：（双侧乳腺多发肿块最大接近7cm）症状（咳嗽、疼痛）患者意愿：治疗愿望强烈患者意愿：治疗愿望强烈 年龄：年龄：51岁岁 月经状态：绝经月经状态：绝经 经济：可支撑靶向治疗经济：可支撑靶向治疗 医保状态：城镇居民医疗保险医保状态：城镇居民医疗保险 心理状态：惊慌、怀疑、愤怒心理状态：惊慌、怀疑、愤怒 治疗选择：治疗选择：化疗化疗+抗抗HER 2 主要终点：ORR 次要终点：反应持续时间，PFS，OS N=196 局部进展性或转移性HER2
11、 IHC2+/3+BC 没有接受过针对晚期乳腺癌的化疗 紫杉醇(175mg/m2，q3w)+卡铂(AUC 6 q3w)+曲妥珠单抗(2mg/kg/w)紫杉醇(175mg/m2，q3w)+曲妥珠单抗(2mg/kg/w R 1998-2002 Robert N,et al.J Clin Oncol.2006 Jun 20;24(18):2786-92.PCH vs.PH方案的ORR和PFS显著优势 US Oncology：PCH研究设计及结果 6个周期结束后曲妥珠单抗周疗至疾病进展 紫杉醇紫杉醇+卡铂卡铂+曲妥珠单抗曲妥珠单抗 治疗回顾 治疗方案:2017-1-10 2017-4-11给与“曲妥珠
12、单给与“曲妥珠单抗抗440mg D1 QM”2017-1-112017-4-11行行4周期“紫杉醇周期“紫杉醇270mg D2+卡铂卡铂500mg D3 Q21d”治疗治疗 2周期、周期、4周期化疗后疗效评价为“周期化疗后疗效评价为“PR”化疗前 2周期后 4周期后 左乳腺 双乳多发结节，左乳为甚（6.3*3.6cm）双乳腺大片状实变（5类）外下象限实变（4.5*1.5cm）(4类)；2点实变（1.1*0.8cm）(3类)右乳腺 内上象限实变（4.5*1.5cm）（4类）左腋窝 双侧多发结节(最大1.2x0.9cm)3.22.61.4(-)右腋窝 1.20.70.6(-)治疗回顾：疗效评价治疗
13、回顾：疗效评价 治疗回顾：疗效评价治疗回顾：疗效评价 治疗治疗前基前基线线 第二第二周期周期 第四第四周期周期 4 4周期后复查情况 CT示：原拟“示：原拟“1、双肺多发结节灶，考、双肺多发结节灶，考虑转移可能；虑转移可能；2、双侧乳腺肿物，考虑恶、双侧乳腺肿物，考虑恶性可能，请结合临床；性可能，请结合临床；3、上腹部平扫、上腹部平扫+增强未见明显异常；增强未见明显异常；4、胸、腰椎多个椎、胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状体及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状高密度灶，考虑转移可能。”复查：高密度灶，考虑转移可能。”复查：1.双肺多发结节灶及双侧乳腺肿物较前减双肺多发结节灶及双侧乳
14、腺肿物较前减少缩小少缩小，请结合临床；，请结合临床；2.双侧腋窝多发双侧腋窝多发淋巴结较前缩小淋巴结较前缩小；3.扫描范围内示双侧扫描范围内示双侧肱骨头、双侧肩胛骨、胸、腰椎多个椎肱骨头、双侧肩胛骨、胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨见多发结节体及附件、胸骨及部分肋骨见多发结节状高密度灶较前相仿，考虑转移可能，状高密度灶较前相仿，考虑转移可能，请结合临床及其他检查；请结合临床及其他检查；4.双肾小囊肿双肾小囊肿同前。同前。HR 0.91，p=0.046 HR 0.64，p0.001 Gennari A,et al.J Clin Oncol 2011;29(16):2144-2149.系统回
15、顾性荟萃分析，选择的研究均为已发表的随机对照研究，研究内容为对比晚期乳腺癌患者一线化疗时间。短期治疗组治疗周期为3-6个周期，长期治疗组为10-18周期或至疾病进展 2011年荟萃分析证实：年荟萃分析证实：延长治疗延长治疗可以可以延长延长ABC患患者生存期者生存期 PFS OS 治疗回顾 治疗方案:2017-1-10 2017-4-11给与“曲妥珠单给与“曲妥珠单抗抗440mg D1 QM”（5-8周期）周期）2017-1-112017-4-11行行4周期“紫杉醇周期“紫杉醇270mg D2+卡铂卡铂500mg D3 Q21d”治疗治疗（5-8周期）周期）6周期、周期、8周期化疗后疗效评价为“
16、周期化疗后疗效评价为“SD”化疗前 6周期后 8周期后 左乳腺 双乳多发结节，左乳为甚（6.3*3.6cm）3点中强回声病变(2.3*1.2cm)(4b类）；4点实变(0.5*0.5cm)（3类）；1点液变（0.9*0.7cm）(2类）2-4点实变（4.3*2.2cm）（6类）；2点实变（0.7*0.6cm）（3类）右乳腺(-)11-3点实变（4.5*2.1cm）（6类）；9-10点混变（0.7*0.7cm）（3类）左腋窝 双侧多发结节(最大1.2x0.9cm)淋巴结(1.8*0.3cm)（-）右腋窝(-)淋巴结（0.8*0.6cm）治疗回顾：疗效评价治疗回顾：疗效评价 治疗回顾：疗效评价治疗回顾：疗效评价 治疗治疗前基前基线线 第六第六周期周期 第八第八周期周期（2017-7-27 CT）示：）示：1.双侧颈双侧颈部多发小淋巴结，较前部多发小淋巴结，较前相仿相仿；2.右上肺灶右上肺灶相仿相仿；3.右肺中下叶密右肺中下叶密度增高影度增高影相仿相仿，陈旧性病灶；，陈旧性病灶；4.双侧腋窝小淋巴结双侧腋窝小淋巴结未见明显变化未见明显变化；5.双肾多发小囊肿可能，较前相双肾多发小囊肿可能，较
