1、1 主动发现（人群筛查）主动发现（人群筛查）2 半主动发现（健康体检）半主动发现（健康体检）3 被动发现（患者就诊）被动发现（患者就诊）.乳腺癌初诊模式 0期 2.091 2.347 3.925 6.437 8.109 16.041 3.529 4.515 6.232 8.249 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 分期 治疗费用（万）改良 保乳 T1cm 期 期 期 每筛查每筛查1 1例早期癌节约治疗费平均例早期癌节约治疗费平均7 7万元万元 余海云余海云,王颀等王颀等.中华肿瘤防治杂志中华肿瘤防治杂志,2013,20(17):1295,2013,20(17):1295 乳腺癌
2、筛查质控 不仅仅靠管理层面，更需要临床医生、超声、放射影像及病理医生密切配合 乳房检查 环境要求：光线明亮，暴露充分，双侧对比 视诊：形状、大小对称性，皮肤，乳头乳晕，局部隆起或凹陷，扪诊：体位(端坐/平卧)，手法（指腹），顺序（顺时针/逆时针），先健侧后患侧，无遗漏（腋尾、中央区、淋巴结）（尤其是在大宗体检后期容易懈怠）发现异常时的描述：部位，数目，大小，硬度与活动度，表面光滑度，边界，皮肤改变（水肿、粘连、糜烂渗出、脱屑），乳头溢液，腋窝淋巴结（数目、大小、有无粘连或压痛）质控要求 乳腺触诊：乳腺触诊：抽查当日5-10例检查妇女复核临床检查符合率 乳腺乳腺B超：超：抽查当日5-10例留存的
3、图像现场复核乳腺超声检查BIRADS分级符合率 乳腺乳腺X线：线：抽查当日5-10例留存的图像现场复核乳腺X线报告符合率 乳腺癌筛查流程改进和新的要求 要达到的目标 1.医疗保健人员的技术水平和服务质量得到进一步提高；2.承担“两癌”检查人员培训覆盖率达到95%以上；3.妇女“两癌”防治知识知晓率达到80%以上；4.逐步提高妇女自我保健意识；5.探索适合基层妇女“两癌”检查服务模式和优化方案；6.逐步建立“两癌”防治体系长效机制；乳腺癌筛查流程改进和新的要求 调整部分：1.彩超BI-RADS分级4-5级及X线BI-RADS分级4-5级直接做病理；2.X线0级和3级者应当由副高以上专科医生综合评
4、估后进行随访或活检或其他进一步检查；乳腺影像学BI-RADS分类及临床应用 BI-RADS分类标准：0类：（评估不完全，无法判断）需要其它影像学检查进一步评估。1类：阴性（negative）。临床上无阳性体征，影像检查未见异常，有把 握判断为正常。建议随诊（一年）。2类：良性征象(benign finding/findings)。基本可以排除恶性。建议根据 年龄及临床表现随诊（半年至一年）。3类：可能良性征象(probaly benign finding)。恶性危险小于2%。建议短 期随访（三至六个月）及其它进一步检查。4类：可疑恶性(suspicious abnormality)。需病理学检
5、查，恶性危险性 3%-95%。影像学特征上不完全符合良性病变或有恶性特征均归于 此类。又细分为4A、4B、4C三类 5类：高度可能恶性(high suggestive of malignancy)。恶性危险性大于 95%。超声有特征性异常征象（良恶性实性肿块鉴别表中恶性征象 三项以上），应积极考虑治疗措施。6类：已活检证实为恶性(known biopsy-proven)BI-RADS:Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统 乳腺实性肿块良恶性超声检查鉴别要点 鉴别要点鉴别要点 良性良性 恶性恶性 1.形态 圆形、卵圆形，规则 不
6、规则形 2.肿块纵横比 L/T1 L/T1 3.边缘 平滑的、清晰的，可有包膜 不清晰（模糊、有角、小分叶、毛刺状）4.肿块周边晕环 无，或规则低回声 不规则高回声晕 5.肿块内部性质 低回声，等回声，高回声 低回声或极低回声 6内部回声性质 均匀的（同质的）不均匀的（非同质的）7.肿块内钙化 无或棒状、爆米花状，蛋壳样 砂砾样，线状钙化点 8.肿块后方回声 增强、无变化或双侧方声影 后方回声衰减、无侧方声影 9.加压后改变 形状可改变、位置可移动 形状无改变、位置较固定 乳腺影像学BI-RADS分类 0类类（category 0）：（评估不完全，无法判断）1、有乳头溢液、不对称增厚、皮肤及乳
7、头改变等临床表现，而超声无征象；2、临床触及肿块，年龄大于20岁，超声检查有可疑征象或无特征，需乳腺钼靶检查；3、超声检查及钼靶检查均无特征，需鉴别乳腺癌保乳术后形成的疤痕与复发病灶时，推荐磁共振检查；4、确定治疗前，需最后评估者。乳腺影像学BI-RADS分类 1 1类类(category 1)：阴性（negative）临床上无阳性体征，影像检查未见异常，有把握 判断为正常。例如：无肿块、无结构紊乱、无皮肤增厚、无微钙化等。乳腺影像学BI-RADS分类 2 2类类(category 2)：良性征象(benign finding/findings)基本可以排除恶性。建议根据年龄及临床表现随诊（半
8、年至一年）。例如：单纯性囊肿；乳腺内淋巴结（也可能属1级）；乳腺假体植入；多次复查超声，图像变化不大，年龄小于40岁的纤维腺瘤或首次超声检查年龄小于25岁的纤维腺瘤；手术后结构欠规则，但多次复查超声，图像无变化；脂肪小叶。乳腺影像学BI-RADS分类 3类类(category 3)：可能良性征象(probaly benign finding),恶性危险小于2%:年龄小于40岁的实性椭圆形、边界清、纵横比小于1的肿块，良性可能，恶性的危险性小于2%；考虑纤维腺瘤可能性大；实性肿块呈椭圆形、边界清、纵横比小于1。经过连续二至三年的复查，可将原先的3级（可能良性）改为2级（良性）；多发性复杂囊肿或簇
9、状小囊肿；瘤样增生结节（属不确定一类）。乳腺影像学BI-RADS分类 4类类(category 4)：可疑恶性(suspicious abnormality)需病理学检查需病理学检查，恶性危险性 2%-95%。实性肿块的超声表现有非良性表现（1-2 项）。例如：1、不符合全部超声声像的纤维腺瘤和其它良性病变（良恶性鉴别表现有非良性表现1-3项）；2、40岁以上超声良性征象的实性肿块病变，此病变可能无特征性乳腺癌形态，但属高发年龄，有恶性可能。4 4级的亚型划分级的亚型划分：4A类(category 4A)：属低度可疑恶性。病理报告结果一般为非恶性，在良性活检或细胞学检查后应进行六个月或常规随访
10、。例如：可触到的、局部界限清楚的实性肿块，超声特征提示为纤维腺瘤；可触到的复杂囊肿或可能的脓肿。4B类(category 4B)：有中度可能恶性的病灶。属于这个分级的病灶放射学和病理学有紧密相关性。部分界限清楚、部分界限不清的纤维腺瘤或脂肪坏死可进行随访，但乳头状瘤则需要切除活检。4C类(category 4C)：恶性可能较大，但不象 5 级那样，具有典型的恶性表像。例如：边界不清的、不规则实质性肿块或新出现的簇状细小多形性钙化。该级病灶很可能会是恶性的结果。乳腺影像学BI-RADS分类 5类类(category 5)：高度可能恶性(high suggestive of malignancy)
11、。恶性危险性大于 95%。超声有特征性异常征象（良恶性实性肿块鉴别表中恶性征象三项以上），应考虑治疗措施。6类类(category 6)：已活检证实为恶性(known biopsy-proven)流程优化（手检）1 手检定义阳性和阴性，与BI-RADS分类相关 四大阳性体征：乳腺肿块、不对称性局限性增厚、乳头溢血、皮肤乳头改变 肿块与皮肤粘连 不伴肿块的乳头溢液 乳头皮肤改变 超声等影像科医生学会手检，分级中“0类”与手检阳性结果相关。教会受检人群如何教会受检人群如何自检自检 1.先在光线充足的条件下，对着镜子分别取两手下先在光线充足的条件下，对着镜子分别取两手下垂、两手上举和两手用力叉腰位，
12、观察乳房的外形垂、两手上举和两手用力叉腰位，观察乳房的外形有无异常，如表面有无肿块、下陷或皮肤缩皱等症有无异常，如表面有无肿块、下陷或皮肤缩皱等症状。状。2.取平躺位，一手上举置于脑后，另一手平放在对取平躺位，一手上举置于脑后，另一手平放在对侧的乳房上，用手指按顺序平摸整个乳房。正常的侧的乳房上，用手指按顺序平摸整个乳房。正常的乳房感觉是：柔软、无肿块、无结节、也无触痛感。乳房感觉是：柔软、无肿块、无结节、也无触痛感。注意，检查时注意，检查时不要用手指抓捏乳房不要用手指抓捏乳房。3.挤压乳头，看有无任何分泌物出现。应特别注意挤压乳头，看有无任何分泌物出现。应特别注意乳房的外上角（伸向腋窝方向的
13、部位）和腋窝，看乳房的外上角（伸向腋窝方向的部位）和腋窝，看有无肿大的淋巴结。有无肿大的淋巴结。流程优化（定义）2 可疑可疑/异常定义异常定义 阳性/阴性定义 可疑：BI-RADS 0类或或3类 异常/阳性：BI-RADS 4类或或5类 阴性：BI-RADS 1类或或2类 目的：使流程标准化、清晰化 流程优化（BI-RADS分类流程）3 原流程：原流程：0类或或4类以以上要进一步做乳腺X线检查后才决定活检、随访 新流程：BUS BI-RADS 4类和5类直接活检。0类或3类，进 一步做乳腺X线检查，再根据BI-RADS分分类决定随访、活检或再决定随访、活检或再进一步检查进一步检查 目的：减少不
14、必要的钼靶检查，提高可疑人群的癌检出率，特别是早期癌的检出率 流程优化（专科综合评估）4 钼靶检查若是0类或3类，如何处理？副高以上专科医师综合评估决定：活检、随访或再进一步检查。钼靶检查的最大优势是发现细小钙化灶，可发现以钙化为表现的导管原位癌，与BUS互补，可提高早期癌检出率，所以BUS 0类或3类补充钼靶检查是必要的,可以提高5%的筛查敏感性 原位癌（DCIS）中72%表现为微小钙化灶；12%表现为局限性致密伴钙化；10%表现为局部致密影。MG弥补BUS不易发现钙化的不足。BUS发现结节优于钼靶检查，弥补钼靶检查缺陷和不足（致密型腺体）能额外发现CBE和MG均为阴性的早期乳腺癌。钼靶检查
15、假阳性0.7-6%（特异性高），假阴性20-40%（敏感性低），两者联合，互为补充，提高DCIS检出率。影像学BI-RADS分类评估有利于与临床医生的沟通，流程走向 更清晰。Stomper PC，Radiology.1989,172(1)Elmore JG,JAMA.2005,293 王颀,杨剑敏 中华肿瘤防治杂志.2006,13 BUS 0类和和3类，补充，补充MG后仍后仍0类和和3类，如何综合评估？，如何综合评估？简单处理：3-6月复查，有进展则活检。分类处理：（年龄和肿块是否可扪及是重要因素）BUS 3类和MG 3类：考虑微创活检；3-6月随诊也安全。BUS 3类和MG 0-2类：40-
16、49岁考虑微创活检，50岁以上建 议微创活检；其他3-6月复查。BUS 0类和MG 0-2类：乳头溢血做乳管镜；其他情况MRI，3-6月复查；必要时可视病灶可考虑活检。BUS 0类和MG 3类：乳头溢液血做乳管镜；其他情况MRI，6月复查；必要时可视病灶可考虑活检；流程优化（活检）5 乳腺癌经皮活检-现代病理诊断-检出早期癌的关键 多学科 协作诊 断模式 MG-CNB/VAB 经皮活检：BUS-CNB，定位精准 BUC-VAB，标本量大，可切除病灶 MG-CNB/VAB 首选首选CNB/VAB：微创、操作简便、各科医生均可操作、费用低、术前 可获病理；最后的选择：开放手术活检最后的选择：开放手术活检 乳腺纤维腺瘤病人以下情况适于手术治疗（1）老年病人或家族有乳腺癌病史者，因为她们有较高的发生乳腺癌的风险；（2）妊娠前和妊娠后发现的纤维腺瘤，妊娠可以使其较快地增大；（3）较大的纤维腺瘤，如青少年乳腺纤维腺瘤直径可发展至10cm 以上。另外，某些病人对此疾病有焦虑，手术意愿强烈，也可考虑手术。手术原则应将肿瘤连同其包膜完整切除，以周围包裹少量正常乳腺组织为宜，以免残留部分肿瘤包膜。对较小的
