1、 二甲医院评审标准 实施细则（2012年版）培 训 班 2013.1.24 一、评审标准体系 卫生部二甲综合医院评审标准实施细则（2012年版）河北省2013年开始评审。评审标准分类：1、基本标准：6章321条。2、核心条款：33项。以表示。3、可选项目：8项42条，不选。其中，基本标准42 条，核心条款3条。实际：基本标准279条，核心条款30条。二、评审的要点 评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。评审重点：质量、安全、服务、管理、绩效。评审周期：每4年评审一次（材料涉及前三年）。三、评审方式 1、多途径评审、院内外综合评审、质
2、量过程评审。2、追踪：由面到点（医院整体1个科室某个人）；由点到面（1个人1个科室系统整体）。3、由“病人为中心”扩展科室、医院、环境、安全、权益、隐私保护、全过程服务连续性。4、考察全院员工对规章制度、操作规程、工作流程、诊疗规范、岗位职责和应急预案的知晓率、执行力。5、查看文字材料、管理运作方式、执行效果记录、设备运行管理、员工成长过程（培训-熟知-执行-改进-提高）。6、质量管理改进过程及效果：PDCA循环（计划-实施-检查-总结提高）。四、评审结论（执行结果）1、档次等级：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；2、通过结果：基本标准:C级 B级 A级 甲等：90%60%20%乙等:
3、80%50%10%核心条款：甲等：100%70%20%乙等:100%60%10%五、基本标准涵盖内容（一）【C】条款：1、硬件建设有根据、规范操作；2、管理机构设置有文件、有计划目标、有实施方案、有职责监管；3、规范员工行为的根据和有明确的规章制度、岗位职 责、执行流程、技术规范、操作规程、考核办法；4、质量管理的计划、方案和实施、整改过程；5、各系统运行中的应急预案及实际演练结果；6、工作人员在岗前、新规执行前或工作中的培训、评价、在培训及效果；7、保障制度、措施的制定和执行。（二）【B】条款 1、对【C】条款的补充、更新、完善；2、对【C】条款规定有效地执行；3、质量管理中的自我评价、自我
4、整改、自我完善 不断提高的过程（体系PDCA循环过程）。4、职能部门对上述工作的督导、检查、总结、反 馈，有改进措施；5、建立了初步的质量管控机制，有一定的效果。（三）【A】条款 主要是评价某项工作结果或某系统运行效果。1、对【B】条款积极进行整改、落实；2、比较规范运行，有持续改进；3、对提高科室工作质量有明显的效果；4、对医院的整体工作能产生积极的影响，能反映出 明显的效果（满意度、荣誉称号、社会评价、媒体 报道、统计数据、财务报表）。六、工作任务（一）根据与做法：医院统一制做、下发。1、技术规范；2、诊疗规范；3、操作规程；4、执行流程；5、诊疗指南；6、质量管理方案；7、住院病人配膳指
5、导手册 8、医疗技术准入与分级管理；9、风险评估或效果评估；10、突发性事件应急预案；（二）保障措施 医院统一制做、下发。1、规章制度；2、执行流程；3、人才梯队建设：培训、再培训、继续教育（含进修）；4、岗位职责（包括科室和各岗位人员）；5、绩效考核办法、质量考核办法；6、各种委员会、领导小组管理调控；7、信息平台支持系统；8、有关国家、省、市法律法规；9、职能科室检查督导、总结、反馈、监督；（三）效果 主要表现在【A】条款中（持续改进，效果明显）：1、科研项目-科研成果；2、发表论文；3、各种荣誉、称号；4、社会评价；5、工作人员行为规范（覆盖率、知晓率、符合率、评估 率、合格率、执行率、
6、正确率、达标率等95%；有 的要求100%。6、医院运行基本指标和住院患者病种监测指标达标。七、质量管理（开展工作）的方法 PDCA循环：设定管理小组、制定工作目标、明确各成员职责；制定方案、制度、规范、标准、流程；全员培训（考试考核）-熟悉-掌握；分步执行-自检自查-分析问题-制定对策（鱼刺图）；不断整改-完善-提高。职能科室督导、检查、总结、分析、反馈，有改进措施，取得初步效果；进一步改进制度、规范、标准、流程；全员再培训（考试考核）-熟悉-掌握；出现整改提高，（经过1个或多个PDCA循环），取得明显效果。八、评审的方法 追踪溯源：即看结果，又重查过程。1、追踪病人：病人就医过程或某人操作
7、流程；2、追踪事件：某事涉及相关科室和人员；3、追踪系统：检验各部门、各科衔接、协调、配合；4、追踪流程：执行流程的流畅性、到位程度）；5、追踪时效：各种资料、文件、病历、记录追索前3 年；6、追踪“短板”：短板否决长板，长板不能代替短板 -评审专家意见不一致时按【C】计算；九、二甲复审实现目标 医疗质量明显提高，安全有保证，医患关系和谐。工作效率极大提升，实现工作规范化，机制常态化。医院运行公开透明，医疗成本降低，两个效益提高。职工素质明显增强，职业忠诚度高，技术构成更加优化（技术分级管理、护理能级管理）。社会评价满意度提高，公信度增强，病人选择性强。医院品牌优势加强，可持续发展强劲（增量提质）竞争力增强。十、强化几个问题 要统一思想，提高认识；要坚定信心，通力协作；要明确责任，成在细节；要强化考核，扎实推进。谢谢大家！
