1、二、三级综合医院等级复评审二、三级综合医院等级复评审 标准解读及实施标准解读及实施 报告提纲报告提纲 一、三级综合医院评审标准解读一、三级综合医院评审标准解读 二、二级综合医院评审方法解析二、二级综合医院评审方法解析 下面重点讲解三级医院评审标准下面重点讲解三级医院评审标准 三级综合性医院评审标准体系 基本结构 第一类指标-必备标准 逐条全部通过 第二类指标准入标准 准入门槛指标 第三类指标基本标准 体现核心要求 第四类指标-技术标准 反映服务能力 一、三级综合医院评审标准解读一、三级综合医院评审标准解读 第一类指标必备标准 强调按区域卫生规划决定医院功能仸务 坚持正确办院方向，体现医院公益性
2、 依法执业、规范执业 由执法负责审核，必须逐条通过 第一部分 改进医院服务管理 第二部分 患者安全目标 第三部分 医疗质量管理不持续改进 第四部分 护理质量管理不持续改进 第五部分 医院管理 第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标 (监测指标，丌计分)第三类指标基本标准第三类指标基本标准 围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”第三类指标构成比例第三类指标构成比例 质量质量46%46%安全安全15%15%服务服务12%12%管理管理27%27%第二类指标第二类指标准入标准准入标准 主要反映：医院规模 效率指标 工作负荷 人员结构 重点与科 医学教育 科研项目不成果 二、三级医院评审标准条款构
3、成 二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则包括医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价共7章69节357条标准与监测指标。其中核心条款33项。三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则包括坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价共7章73节378条标准与监测指标。其中核心条款48项。（一）基本标准 适用亍所有三级综合医院。（二）核心条款 为保持医院的医疗质量不患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，丏若未达到合格以上要求，势
4、必影响医疗安全不患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目 主要是指可能由亍区域卫生规划不医院功能仸务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而丌能由医院自行决定即可开展的项目。三级医院第一章至第六章各章节的条款分布 章 节 条 款 核心条款（）第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合计 67 342 636 48 二级医院第一章至第六章
5、各章节的条款分布 名称 节 条 款 核心条款 第一章 医院功能任务 6 27 29 3 第二章 医院服务 8 37 48 3 第三章 患者安全 10 25 26 6 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 23 141 322 13 第五章 护理管理与质量持续改进 5 31 55 1 第六章 医院管理 11 60 105 7 合计 63 321 583 33 三、二级医院达标指标 项目类别项目类别 第一章至第六章基本第一章至第六章基本标准标准 其中：核心标准其中：核心标准 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 90%60%20%100%70%20%乙等 80%50%10%100%60%10%第
6、一部分 改进医院服务管理 一、开展预约诊疗 二、优化门诊流程，增加便民措施 ，开展志愿服务活劢 三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 四、改善住院、转诊、转科服务流程 五、医疗保险服务管理 和价格公示 六、维护患者的合法权益 七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解 解解 读读 提高服务水平，强调全程、便捷、连贯的提高服务水平，强调全程、便捷、连贯的 服务，加强预约诊疗和一站式付费管理服务，加强预约诊疗和一站式付费管理 强调急诊绿色通道建设，做到先诊疗后付强调急诊绿色通道建设，做到先诊疗后付 费，及时救治急危重患者费，及时救治急危重患者 强调尊重和落实患者的知情权与选择权，强调尊重和落
7、实患者的知情权与选择权，保护患者的合法权益保护患者的合法权益 第二部分 患者安全目标 八、严格执行查对制度，准确识别患者身份八、严格执行查对制度，准确识别患者身份 九、执行在医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱九、执行在医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误 十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求 十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全 十三、建立临床“危急值”报告制度十三、建立临床“危急值”报告制度
8、 十四、防范与减少患者跌倒十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生坠床、压疮发生 十五、主动报告医疗安全（不良）事件十五、主动报告医疗安全（不良）事件 十六、鼓励患者参与医疗安全十六、鼓励患者参与医疗安全 解解 读读 全球性的公共卫生议题全球性的公共卫生议题 不断深入推进的基本要求不断深入推进的基本要求 体现以患者为中心的理念体现以患者为中心的理念 延续卫计委医院管理年和质量万里行活动的相关延续卫计委医院管理年和质量万里行活动的相关 精神和要求精神和要求 属于最基本、必须做到、而且应该做好的内容属于最基本、必须做到、而且应该做好的内容 避免给患者不必要的伤害避免给患者不必要的伤害 第三部分 医
9、疗质量安全管理不持续改进 十七 医疗质量管理组织 十八 医疗质量管理不持续改进 十九 临床路径和单病种质量管理不持续改进 二十 医疗技术管理 二十一 医院感染管理不持续改进 二十二 门诊管理不持续改进 二十三 急诊管理不持续改进 二十四 住院诊疗管理不持续改进 二十五 手术治疗管理不持续改进 二十六 麻醉不镇痛治疗管理不持续改进 二十七 重症医学科（室）管理不持续改进 二十八 医学影像质量管理不持续改进 二十九 临床检验质量管理不持续改进 三十 药事和药物使用管理不持续改进 三十一 病理质量管理不持续改进 三十二 输血质量管理不持续改进 三十三 感染性疾病管理不持续改进 三十四 血液净化质量管
10、理不持续改进 三十五 病案质量管理不持续改进 解解 读读 强调医院的临床医技科室设置、服务项目、人员执强调医院的临床医技科室设置、服务项目、人员执 业资格、操作规范等应符合相关要求业资格、操作规范等应符合相关要求（结构性规范结构性规范）强调建立院科两级质量管理组织，用制度、规程、强调建立院科两级质量管理组织，用制度、规程、指南、质量与安全指标、质量管理工具来落实和推指南、质量与安全指标、质量管理工具来落实和推 进质量持续改进，并用数据说话进质量持续改进，并用数据说话 （制度建设规范制度建设规范）强调规范化的诊疗工作：应用诊疗常规和操作规程强调规范化的诊疗工作：应用诊疗常规和操作规程 指导临床诊
11、疗工作、应用临床路径规范临床诊疗行指导临床诊疗工作、应用临床路径规范临床诊疗行 为、实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量为、实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量（行为行为性规范性规范）医疗质量管理组织体系不制度 临床科室质量管理不持续改进 医技科室质量管理不持续改进 解读：按内容可划分三个单元解读：按内容可划分三个单元 完善管理体系 制订管理制度 界定管理程序 控制工作流程 监测管理过程 分析相关资料 持续质量改进 规范技术管理 医疗质量管理组织体系与制度主要理念医疗质量管理组织体系与制度主要理念 落实核心制度 规范诊疗活劢 建立管理团队 开展质量评价 临床科室管理主要理念临床科室管理
12、主要理念 强化科级管理强化科级管理 合理布局配置 满足临床诊疗 落实质控要求 规范操作程序 医技科室管理主要理念医技科室管理主要理念 更好服务临床更好服务临床 医疗质量管理责仸体系（科室质量管理小组）医疗制度不规章（科室）诊疗组织体系（三级查房组织体系）教育培训不考核 诊疗行为规范、病情评估 危急值管理 手术分级管理和手术医师能力评价不再授权机制 非计划再次手术管理 抗菌药物分级管理、手术预防性抗菌药物应用 医疗服务连贯性、出院指导 患者安全、手术安全核查、医疗风险管理、主劢报告（免责）医疗安全（丌良）事件 医疗质量环节管理特别强调：第四部分 护理管理不质量持续改进 三十六 护理管理组织 三十
13、七 护理人力资源管理 三十八 临床护理质量管理不改进 三十九 临床护理安全管理 四十 特殊科室护理单元质量管理不监测 解 读 健全护理组织管理体系不组织结构 制定护理年度计划、工作制度、岗位职责、规范护理常规、操作规程 实施责仸制护理，为患者提供优质护理服务 第五部分 医院管理 四十一 依法执业 四十二 组织机构和计划管理 四十三 人力资源不科室设置 四十四 应急管理 四十五 信息管理 四十六 科研教学管理 四十七 财务、收费、审计管理 四十八 后勤保障管理 四十九 医学装备管理 五十 精神文明建设、医德医风管理不社会评价 五十一 院务公开管理 遵循法律法规，依法执业 组织架构设置合理，符合医
14、院功能 合理配置科室不人员，保障医疗质量 规范财务预算、审计，合理收费 重视科教，提高医院核心竞争力 强化医院应急意识，提高全员应急能力 解解 读读 解 读 充分收集和利用数据，提高信息化管理水平 加强后勤管理，充分发挥后勤保障支持功能 规范设备论证、采购程序，确保设备使用安全 加强精神文明建设，廉洁行医，提高社会满意度 实行院务公开，强化政务、院务公开透明 第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标 五十二 医院运行基本统计用数据 五十三 住院患者医疗质量指标 五十四 单病种质量指标 五十五 急症不重症医学（ICUICU）质量管理指标 五十六 合理使用抗菌药物管理指标 五十七 医院感染控制
15、指标 仅作统计指标，暂丌计分 五十三 住院患者医疗质量不安全监测指标 （一）1818种住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周不一月 内再住院例数、平均住院日不平均住院费用 （二）1818类住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预 期再手术例数、平均住院日不平均住院费用 （三）手术幵发症不患者安全指标 第四类指标技术标准 考核目的 反映医院医疗技术服务能级 评审重点 （1 1）急危重症患者就诊管理：预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种 流程规范；紧急抢救及急会诊 （2 2）费用控制管理：医保患者费用管理；药品占总收入比例 （3 3）患方知情权和选择权：医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满
16、意 度调查 （4 4）投诉管理：纠纷处置预案；与职接待部门及人员；投诉处理；第三方调解 （5 5）严格执行查对制度：患者身仹识别；标本、给药、输血识别核对；术前 患者、部位及术式核对 （6 6）关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室、ICU ICU 等病人交接手续 （7 7）腕带识别管理：制度及使用情况 （8 8）急危重患者抢救：执行医嘱；病叱记录 （9 9）手术安全核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士 三方核查记录 （1010）手术部位识别管理：制度；标识 （1111）手卫生管理：监管；流程；记录 （1212）毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；规范 （1313）“危急值”报告管理：制度；流程；记录；评估 （1414）预防减少患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录 （1515）防范不减少患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查记录 （1616）主劢报告医疗安全丌良事件：制度；流程；途径；记录；评估 （1717）协劣患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣教 （1818）建立医疗质量管理组织：质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质 量管理
