1、亚急性脊髓联合变性（亚急性脊髓联合变性（SCD）天津中医药大学第一附属医院天津中医药大学第一附属医院 推拿科推拿科 概念概念 亚急性脊髓联合变性是由于体内维生素亚急性脊髓联合变性是由于体内维生素B12含量不足而引起的中枢和周围神经系统变含量不足而引起的中枢和周围神经系统变性的疾病性的疾病 病理上以脊髓后索、侧索及周围神经损伤病理上以脊髓后索、侧索及周围神经损伤为主要特点为主要特点 临床上以双下肢深感觉缺失、感觉性共济临床上以双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围性神经病变等为失调、痉挛性瘫痪及周围性神经病变等为主，常伴有贫血的临床征象主，常伴有贫血的临床征象 病因病因 长期素食使维
2、生素长期素食使维生素B12摄入不足摄入不足 胃底腺壁细胞中内质网微粒体分泌的内因不足胃底腺壁细胞中内质网微粒体分泌的内因不足 维生素维生素B12在小肠的吸收减少在小肠的吸收减少 血液中转运钴胺蛋白缺乏或功能异常血液中转运钴胺蛋白缺乏或功能异常 麻醉中应用麻醉中应用NO可产生维生素可产生维生素B不可逆的氧化反应不可逆的氧化反应 转钴胺蛋白基因缺陷转钴胺蛋白基因缺陷 病理病理 以脊髓脊髓后索、侧索受累以脊髓脊髓后索、侧索受累最早且最常受累最早且最常受累,以脊髓以脊髓小脑束及上位胸段的脊髓受累多见，下位颈髓次之，小脑束及上位胸段的脊髓受累多见，下位颈髓次之，严重时可累及上颈髓及腰髓，甚至波及延髓。早
3、期严重时可累及上颈髓及腰髓，甚至波及延髓。早期是髓鞘的肿胀是髓鞘的肿胀,轴突基本没有变化轴突基本没有变化,随病情进展在损随病情进展在损害部位出现害部位出现髓鞘脱失及轴突变性髓鞘脱失及轴突变性，脊髓大体切面呈，脊髓大体切面呈灰白色，后索变硬。大脑白质不同程度受损，皮质灰白色，后索变硬。大脑白质不同程度受损，皮质神经元、脊髓前角细胞继发局部变性，出现轻度脑神经元、脊髓前角细胞继发局部变性，出现轻度脑萎缩，周围神经及视神经常见髓鞘脱失、断裂及轴萎缩，周围神经及视神经常见髓鞘脱失、断裂及轴突变性等。早期组织学变化可见髓鞘肿胀，随之出突变性等。早期组织学变化可见髓鞘肿胀，随之出现现小病灶继而融合成空泡状
4、大病灶小病灶继而融合成空泡状大病灶。晚期胶质增生。晚期胶质增生较显著。较显著。临床表现临床表现 一一.发病特点发病特点 SCD多在多在中老年中老年发病，发病，65岁以后为发病高峰期岁以后为发病高峰期,可能与老年人随年龄增高胃酸和胃泌素分泌减可能与老年人随年龄增高胃酸和胃泌素分泌减少少,影响食物中维生素影响食物中维生素B吸收有关吸收有关 男女比例为男女比例为1:1.5 SCD多为多为亚急性或慢性起病亚急性或慢性起病,症状逐渐加重症状逐渐加重,无明无明确发病时间确发病时间 一般先有慢性胃炎、一般先有慢性胃炎、慢性贫血慢性贫血症状症状,后有神经系后有神经系统症状统症状,亦有先出现神经精神症状者亦有先
5、出现神经精神症状者 神经系统症状因神经系统症状因SCD造成神经系统损害的部位、造成神经系统损害的部位、程度、病程不同而有差异程度、病程不同而有差异 临床表现临床表现 二二.症状症状 首发症状多表现为首发症状多表现为四肢或双下肢麻木无力、发四肢或双下肢麻木无力、发硬和双手笨拙硬和双手笨拙,行走不稳行走不稳,踩棉花感踩棉花感,可见步态蹒跚可见步态蹒跚、步基增宽。步基增宽。随后出现手指、足趾末端对称性持随后出现手指、足趾末端对称性持续刺痛、麻木和烧灼感续刺痛、麻木和烧灼感等。可出现低头时背部等。可出现低头时背部窜电感。窜电感。颅神经损害表现：视力下降颅神经损害表现：视力下降,听力下降等听力下降等 脑
6、白质损害表现：一记忆力减退、痴呆等高级脑白质损害表现：一记忆力减退、痴呆等高级智能障碍以及妄想、幻觉、抑郁等精神症状智能障碍以及妄想、幻觉、抑郁等精神症状 自主神经症状：大小便功能障碍自主神经症状：大小便功能障碍,可伴体位性低可伴体位性低血压、支气管痉挛血压、支气管痉挛 临床表现临床表现 三三.体征体征 位置觉、振动觉减弱或消失，远端明显。位置觉、振动觉减弱或消失，远端明显。肢端感觉客观检查多正常，肢端感觉客观检查多正常，少数患者有手少数患者有手套套-袜套样感觉减退袜套样感觉减退 共济失调、共济失调、闭目难立征闭目难立征、跟膝胫试验阳性跟膝胫试验阳性 肌力减退肌力减退，肌张力增高，双下肢可呈不
7、完，肌张力增高，双下肢可呈不完全性痉挛性瘫痪全性痉挛性瘫痪 反射亢进或减退反射亢进或减退（周围神经病变较重时，（周围神经病变较重时，肌张力减低，减反射减弱）肌张力减低，减反射减弱）锥体束征阳性锥体束征阳性 诊断诊断 一一.血液检查血液检查 血常规检查：红细胞计数和血红蛋白检测表现为不同程血常规检查：红细胞计数和血红蛋白检测表现为不同程度的巨幼细胞度的巨幼细胞贫血贫血 血清维生素血清维生素B浓度测定：浓度测定：血清维生素血清维生素B12含量含量低于低于100g/L，可诊断维生素，可诊断维生素B12缺乏症。注射维生素缺乏症。注射维生素B1毫毫克克/天天,10日后网织红细胞增多有助于诊断。维生素日后
8、网织红细胞增多有助于诊断。维生素B水水平正常不能完全排除脊髓亚急性联合变性。平正常不能完全排除脊髓亚急性联合变性。细胞内维生素细胞内维生素B水平测定：我国尚不能常规检测细胞水平测定：我国尚不能常规检测细胞内维生素内维生素B12水平。血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸水水平。血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸水平增高能间接反映细胞内维生素平增高能间接反映细胞内维生素B即功能性维生素水即功能性维生素水平不足。平不足。诊断诊断 二二.Sehiling试验试验 口服放射性核素口服放射性核素57钴标记维生素钴标记维生素B,测定其测定其在尿、便中的排泄量在尿、便中的排泄量,可发现维生素可发现维生素B吸收吸收障碍。正常
9、人吸收量为障碍。正常人吸收量为62%一一82%,尿排量尿排量为为7%一一10%。诊断诊断 三三.胃液分析胃液分析 进行快速组胺试验进行快速组胺试验,做胃液分析可发现抗组做胃液分析可发现抗组胺胃酸缺乏胺胃酸缺乏 抗体测定部分患者血中可检测到抗胃壁细抗体测定部分患者血中可检测到抗胃壁细胞抗体或胞抗体或IF抗体可发现有抗组胺性胃酸缺抗体可发现有抗组胺性胃酸缺乏乏 诊断诊断 四四.脑脊液髓鞘碱性蛋白脑脊液髓鞘碱性蛋白(MBP)浓度动态检测浓度动态检测 MBP可释放到脑脊液可释放到脑脊液,并且并且MBP含量与髓鞘含量与髓鞘的破坏程度平行。脑脊液的破坏程度平行。脑脊液MBP浓度测定是浓度测定是活动性髓鞘降
10、解的特性指标活动性髓鞘降解的特性指标,可能成为检测可能成为检测scD病变严重程度和疗效判定的指标。病变严重程度和疗效判定的指标。多正常，少数可有多正常，少数可有轻度蛋白增高轻度蛋白增高。诊断诊断 五五.尿甲基丙二酸测定尿甲基丙二酸测定 由于维生素由于维生素B12缺乏缺乏,甲基丙二酰甲基丙二酰CoA不能转不能转化为琥珀酰化为琥珀酰CoA,患者尿中甲基丙二酸含量患者尿中甲基丙二酸含量增高增高,故测定尿中甲基丙二酸故测定尿中甲基丙二酸,可进一步支持可进一步支持该病诊断。该病诊断。诊断诊断 六六.脊髓脊髓MRI MRI检查发现脊髓后索、侧索或脑白质出检查发现脊髓后索、侧索或脑白质出现长条状等现长条状等
11、T1、长、长T2信号信号。在维生素。在维生素B针针对性治疗后对性治疗后,随访病情及随访病情及MRI复查复查,若若T2加权加权像上高信号病灶明显缩小像上高信号病灶明显缩小,与临床症状、体与临床症状、体征好转呈正相关征好转呈正相关,则进一步支持脊髓亚急性则进一步支持脊髓亚急性联合变性的诊断。联合变性的诊断。诊断诊断 七七.神经电生理检测神经电生理检测 电生理检查有助于周围神经和脊髓损害的电生理检查有助于周围神经和脊髓损害的定位定位,发现早期的亚临床病灶发现早期的亚临床病灶,还可以进一步还可以进一步鉴别周围神经脱髓鞘和轴索损害鉴别周围神经脱髓鞘和轴索损害,具有极高具有极高的敏感性。电生理结果异常的轻
12、重以及临的敏感性。电生理结果异常的轻重以及临床诊断的早晚与预后有明显关系。床诊断的早晚与预后有明显关系。鉴别诊断鉴别诊断 1.脊髓压迫症脊髓压迫症：脊髓压迫症多有神经根痛和：脊髓压迫症多有神经根痛和感觉平面。脑脊液动力学试验呈部分梗阻感觉平面。脑脊液动力学试验呈部分梗阻或完全梗阻，脑脊液蛋白升高，椎管造影或完全梗阻，脑脊液蛋白升高，椎管造影及及MRI检查可鉴别。检查可鉴别。鉴别诊断鉴别诊断 2.多发性硬化多发性硬化：起病较急，可有明显的缓解：起病较急，可有明显的缓解复发交替病史，一般不伴有对称性的周围复发交替病史，一般不伴有对称性的周围神经损害。首发症状多为视力减退，可有神经损害。首发症状多为
13、视力减退，可有眼球震颤，小脑体征，锥体束征等。眼球震颤，小脑体征，锥体束征等。MRI、脑干诱发电位有助于鉴别。脑干诱发电位有助于鉴别。鉴别诊断鉴别诊断 3.脊髓痨：脊髓痨：在梅毒感染后在梅毒感染后2025年，脊髓后年，脊髓后根及脊髓后索发生变性所致。临床表现如根及脊髓后索发生变性所致。临床表现如深感觉消失、感觉性共济失调、腱反射减深感觉消失、感觉性共济失调、腱反射减弱或消失、肌张力明显降低，闪电样痛等，弱或消失、肌张力明显降低，闪电样痛等，但无椎体束征，但无椎体束征，CSF蛋白正常或轻度升高，蛋白正常或轻度升高，90%的患者的患者CSF-IgG增高及梅毒血清检查阳增高及梅毒血清检查阳性。性。鉴
14、别诊断鉴别诊断 4.周围神经病：周围神经病：多种原因，特别是营养不良多种原因，特别是营养不良性或合并肿瘤的周围神经病可表现对称性性或合并肿瘤的周围神经病可表现对称性四肢远端感觉及运动障碍，但多不伴有贫四肢远端感觉及运动障碍，但多不伴有贫血及维生素血及维生素B12缺乏，无脊髓侧索损害体征，缺乏，无脊髓侧索损害体征，症状体征好转与恶化通常与维生素症状体征好转与恶化通常与维生素B12治疗治疗无密切关系。无密切关系。鉴别诊断鉴别诊断 5.铜缺乏导致的多系统疾病：铜缺乏导致的多系统疾病：铜缺乏可导致铜缺乏可导致脊髓后侧索病变，亚急性发病。血清铜及脊髓后侧索病变，亚急性发病。血清铜及铜蓝蛋白检查可以鉴别诊
15、断。铜蓝蛋白检查可以鉴别诊断。治疗治疗 病因治疗：病因治疗：纠正或治疗导致维生素纠正或治疗导致维生素B12缺乏的原发病因缺乏的原发病因和疾病，如纠正营养不良，改善膳食结构，和疾病，如纠正营养不良，改善膳食结构，给予富含维生素给予富含维生素B族的食物，如粗食、蔬菜族的食物，如粗食、蔬菜和动物肝脏，并戒酒；治疗肠炎、胃炎等和动物肝脏，并戒酒；治疗肠炎、胃炎等导致吸收障碍的疾病。导致吸收障碍的疾病。治疗治疗 药物治疗：药物治疗：维生素维生素B12 500-1000g/d，肌肉注射，连续，肌肉注射，连续4周，每周周，每周用药用药2-3次；次；2-3个月后改为维生素个月后改为维生素B12 500g口服，
16、口服，2次次/日，总疗程日，总疗程6个月。维生素个月。维生素B12吸收障碍者需终生吸收障碍者需终生服药。合用维生素服药。合用维生素B1和维生素和维生素B6等效果更佳。等效果更佳。贫血者用铁剂，如硫酸亚铁贫血者用铁剂，如硫酸亚铁0.3-0.6g口服，口服，3次次/日；或日；或10%枸缘酸铁胺溶液枸缘酸铁胺溶液10ml口服，口服，3次次/日；恶性贫血者，日；恶性贫血者，建议叶酸每次建议叶酸每次5-10mg与维生素与维生素B12共同使用，共同使用，3次次/日，日，不宜单用叶酸，否则易加重神经精神症状。不宜单用叶酸，否则易加重神经精神症状。胃液中缺乏游离胃酸的萎缩性胃炎患者，可服用胃蛋胃液中缺乏游离胃酸的萎缩性胃炎患者，可服用胃蛋白酶合剂或饭前服用盐酸合剂白酶合剂或饭前服用盐酸合剂10ml，3/日。日。治疗治疗 康复治疗：康复治疗：针灸、推拿、理疗等，加强瘫痪肢体的功针灸、推拿、理疗等，加强瘫痪肢体的功能能锻炼。锻炼。预后预后 神经症状可能在接受维生素神经症状可能在接受维生素B12治疗治疗6个月个月后缓慢改善后缓慢改善,并且与病情程度和病程相关。并且与病情程度和病程相关。维生素维生素B12治疗
