1、产后大出血急救 昆明市第一人民医院 马国良 从古至今产妇大出血都是一件非常可怕的事件，这种现象还没有得到完全控制，希望广大的产科医生、麻醉医生能急救更多的产妇大出血者，避免死亡发生。一、产后大出血 1通常情况 经阴道分娩的失血量为250400ml 剖宫产的失血量为5001000ml 产后出血量超过500ml为产后出血 2大量出血 一次出血20004000ml 连续出血40008000ml以上 促月妊娠时血流至胎盘700ml/min，产妇的全部血液在710min可全部流完 妊娠子宫的血流量占心排血量的12%，一旦发生大出血极为凶险 二、大出血的危害 大出血是导致产妇死亡的首要原因 低血压降低胎盘
2、的血流量，影响胎儿血供 严重贫血会进一步减少氧供 胎儿的死亡率高达35%三、产后大出血的原因 1产前因素 胎盘早剥，出血常伴有疼痛 前置胎盘和植入性胎盘，常表现为少量无痛性出血，后果也是灾难性的 子宫破裂，胎儿窘迫是最可靠的警示 2产后因素 子宫弛缓无力，可能与绒膜羊膜炎、产程延长、子宫异常扩张（羊水多、巨大胎儿、多胎）有关 胎盘滞留 妊娠产物留滞 产道损伤 子宫内翻 3妊娠期间凝血功能改变 血小板 血小板数降低与血液稀释有关 血小板数升高（500-700）10q/l，机制不明 凝血因子变化 妊娠期多数凝血因子增加 纤溶功能降低 呈高凝状态 抗凝系统的变化 抗凝血酶、蛋白C和蛋白S的血浆水平降
3、低 4分娩期的止血障碍 凝血机制变化 胎盘剥离时，释放大量组织凝血活酶，在局部血管内凝血，有利于胎盘剥离面止血 分娩时胎盘绒毛、子宫蜕膜中含有组织因子、易从胎盘经子宫入母血 子宫收缩可使子宫下断和宫颈被动扩张，若血管破裂及负压形成，易从绒毛、羊水、蜕膜进入母血 异常分娩激活大量促凝物质，而单核吞噬细胞系统功能受到抑制、诱发DIC 纤溶系统的变化 正常分娩有短暂纤溶亢进 子宫、胎盘、绒毛、羊水、胎类等，含有大量纤溶酶原激活物质（PA），当进入母血时，可激活纤溶酶原而诱发纤溶 纤溶蛋白沉积血管壁、诱发PA激活或纤溶酶 缺氧也可激活纤溶系统 四、出血的判断 1视觉判断 阴道大量出血，不易凝固 常规治
4、疗无效 手术创面渗血不止 2临床表现 末梢冰冷的产妇应格外注意，这是不正常的表现 低血压、心率快，预示病情危重 休克 3生血的生命征变化 失血过程生命征的变化 成人出血量 收缩压 心率 CVP 尿量 （ml）（mmHg）（次/min）（cmH2O）（ml/h）700 120 70-80 5-10 40-50 1000-2000 90-100 90-100 0-5 30 2000-3500 70 130 -5 0 发生大量出血时，进行输液治疗，维持正常循环血量，但此时不仅存在心肌缺血、当出血量超过循环血量两倍时，均有乳酸升高，需要处理 当循环血量不足时，病人对麻醉药的耐受量显著降低 有时少量局麻
5、药注入硬膜外腔可导致严重并发症，甚至心跳骤停 4实验室判断 血细胞比容（HCT）下降4%出血量为500ml 单血小板（PIt）减少，为血液稀释 血小板和纤维蛋白原同时减少，说明发生DIC时消耗过度 凝血酶原时间（PT）、正常11-13S，活化部分凝血酶时间（APTT），正常31-45S，两项延长说明凝血因子缺乏 纤维蛋白降解产物（FDP），正常12-62ug/ml，增加说明凝血结果同时具有纤溶 D-二聚体出现为纤溶亢进 简易方法测定 取2-3ml不抗凝静脉血注入清洁光滑的玻管内，每30秒倾斜一次，观察是否凝血，正常凝应在4-11min，但在DIC时血液在5-20min仍不凝血 五、麻醉管理要点
6、 寻求相关人员帮助 吸氧 开放两条14G的静脉通路 使用晶体液和胶体液行容量复苏 对产妇和胎儿监护 处理出血原因 需手术治疗 已存在低血容量，不施行椎管内麻醉 发生隐匿性胎盘早剥，应警惕凝血性疾病 当出血不止时，应配保温，快速输血装置或血液回收装置 根据指征行成分输血 出血得到控制，将病人道入ICU 六、大出血的特殊处理 1止血措施 根据出血原因采用子宫收缩药或手术或二者结合 子宫收缩药只有在胎儿娩出后才用 在等待针对性治疗期间可采用双手紧压子宫临时止血 2ASA输血指南实践规定 Hb100g/L一般不必输血 Hb60g/L才需输血 Hb60-100g/L结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续
7、出血的可能而决定是否输血 输血纠正到Hb80g/L，HCT27%即可 3使用方法 失血量20%时可单独用代血浆补充 失血量20-40%时，代血浆与全血各输一半 失血量50%时，则输代血浆1/3、全血2/3 术中血液稀释、减少异体输血、降低高凝状态、防止血栓形成 提高胶体渗透压 输血早期输1-4单位RBC病人，通常不必输血浆 达到大量输血极限、大约输10单位RBC的病人通常需要每1个单位RBC补充一个1单位血浆 4输血速度 在紧急情况下，需大量快速输血，可使用外加压装置，压力不应超过300mmHg，速度100ml/min 快速输血增加右心负荷 根据CVP监测，观察右心功能和血容量变化、调整输血速
8、度 中心静脉属于容量血管，相当于1000ml贮血器 成人输血速度100ml/min时，CVP迅速升高，如果右心功能正常、可在2nin CVP15cmH2O提示右心功能不全、应控制输血速度，给予吸氧，强心利尿治疗 出血性休克合并左心功能不全时，快速输血容易导致肺淤血 5成分输血的效果 输500ml全血提高Hb10g/L 输1u（200ml）浓缩红细胞血使Hb增加10g/L，HCT增加3%输100ml新鲜冰冻血浆 含纤维蛋白原160mg 含其他因子70-100u 剂量10-15ml/kg 血小板 1u血小板（200ml）可增加（5-10）109/L 外科、产科出血病人血小板50109/L需输血小板
9、 剂量：1u浓缩血小板/10kg,4-6U/60-70kg 冷沉淀 冷沉淀为新鲜冰冻血浆解冻离心而制成 每袋100ml冷沉淀物中含因子35u，纤维蛋白原80mg 6DIC的成分输血 凝血酶原时间（PT）或凝血激酶时间（APTT）延长出血 输鲜血 给新鲜冷冻血浆1袋/15kg（成人4-5袋）根据临床反应可重复输入 纤维蛋白原或PT或APTT延长 输冷沉淀（含纤维蛋白原和因子）剂量：1袋/6kg，成人8-10袋。血小板减少50109/L正在出血的病人，给浓缩血小板4-6袋（成人）DIC出血不建议用肝素。7产后大出血DIC成分输血 冷沉淀至少15袋，从全血450ml/单位制备，含纤维蛋白原3-4g
10、新鲜冰冻血浆15me/kg 浓缩血小板，对以前血小板正常者很少输入 没有成分输血，可给36h内的鲜血 8输血对体温的影响 大量快速输血100ml/min连输4，20min使体温降至34-32，为相对危险临界温度 若体温降至30以下可致心律失常，甚至心跳骤停 连输4两袋血，可使体温下逄0.5 在输血或血制品前应加温和保温 使用充气升温毯可使病人得到保暖 防上体温续降同时将手术室温度上调至24-25 9.血液保护 输入血浆代用品或晶体液，补偿失血量 血液回收 简单回收系统 洗血球机系统，将术野失血全部吸回（从切皮到缝皮）经肝素化后再用生理盐水洗涤和浓缩，可得到HCT30-40%的红细胞 术后6h内
11、引流袋的血液亦可洗涤和浓缩后回输 血液麻醉 抑肽酶是血液麻醉的代表药物 可减少手术出血量的54.8%，使50%以上大手术避免输血 抑肽酶是一种广谱蛋白酶抑制剂，它通过可逆地与丝氨酸酶活动中心结合而抑制丝氨酸蛋白酶 不但抑制纤溶系统的激活，同时也保护血小板的聚集 常用剂量0.5-1.0万单位/kg，2h后可再应用 巴曲亭（血凝酶）是从巴西矛头蝮蛇毒中提取的酶止血剂 可促进血小板功能和凝血过程 作用于出血部位，可在血管破损处间接促进凝血酶生成 不引起全身作用形成血栓 剂量：每次1-2ku静注或肌注，出血、渗血症状明显时加倍2-4ku/次，每日2次，每日不超出8ku 止血有效性87%氨甲环酸和氨甲苯酸可减少失血30%，剂量20mg/kg 新的一天!新的起点!新的考验!
