1、 产时胎儿监护 主要方法主要方法 1.观察羊水性状观察羊水性状 2.间断胎心听诊间断胎心听诊 3.持续胎心监护持续胎心监护 羊水粪染羊水粪染 I I度浅绿色：常见胎儿慢性缺氧度浅绿色：常见胎儿慢性缺氧 度深绿色或黄绿色：提示胎儿急性缺氧度深绿色或黄绿色：提示胎儿急性缺氧 度呈棕黄色，稠厚：提示胎儿缺氧严重度呈棕黄色，稠厚：提示胎儿缺氧严重 淡淡绿色绿色 深绿色深绿色 棕黄色棕黄色 羊水粪染的发生机制羊水粪染的发生机制 1、胎儿成熟学说：随着胎儿的不断成熟，胃肠肽激素不断增加，胃、胎儿成熟学说：随着胎儿的不断成熟，胃肠肽激素不断增加，胃肠神经丛髓鞘渐趋成熟，副交感神经兴奋，即引起胎粪排出，肠神经
2、丛髓鞘渐趋成熟，副交感神经兴奋，即引起胎粪排出，这是正常的生理现象；这是正常的生理现象；2、胎儿缺氧学说：当胎儿窘迫呈急性或慢性低氧血症时，机体血流、胎儿缺氧学说：当胎儿窘迫呈急性或慢性低氧血症时，机体血流重新分布，缺氧的肠壁痉挛，肛门括约肌松弛，促使大量胎粪重新分布，缺氧的肠壁痉挛，肛门括约肌松弛，促使大量胎粪排出；排出；3、脐带受压引起迷走神经兴奋导致肠蠕动增加而引起胎粪排出；、脐带受压引起迷走神经兴奋导致肠蠕动增加而引起胎粪排出；4、母亲使用对胎儿胃肠道有影响的药物、母亲使用对胎儿胃肠道有影响的药物(如米索前列醇如米索前列醇、中草药制、中草药制剂剂、蓖麻油等、蓖麻油等)、母亲并发症、母亲
3、并发症(如妊娠期肝如妊娠期肝 内胆汁淤积症内胆汁淤积症)、宫内感染等均可诱发胎粪排出；宫内感染等均可诱发胎粪排出；羊水粪染与缺氧羊水粪染与缺氧 1.Miller等（等（1975年）联合胎儿头皮血样监测（年）联合胎儿头皮血样监测（FBS）、）、脐动脉和脐静脉脐动脉和脐静脉pH值在胎粪污染组和无胎粪污染组值在胎粪污染组和无胎粪污染组之间无统计学差异。之间无统计学差异。2.Baker等（等（1992年）通过研究也发现，不管有无胎粪年）通过研究也发现，不管有无胎粪污染，污染，FHR图形正常的新生儿结局类似，至少在胎图形正常的新生儿结局类似，至少在胎儿酸碱平衡上。儿酸碱平衡上。3.Greenwood 等
4、等(2003)研究研究8394例无羊水粪染的孕例无羊水粪染的孕妇发现无胎粪污染的羊水不是胎儿安危的可靠指标。妇发现无胎粪污染的羊水不是胎儿安危的可靠指标。羊水粪染与缺氧羊水粪染与缺氧 Balchin等（等（2011年）研究了不同种族的年）研究了不同种族的499096例例妊娠妊娠24周以上的孕妇或新生儿体重周以上的孕妇或新生儿体重500g的病例，的病例，发现未足月、足月和过期妊娠中羊水粪染的发生率分发现未足月、足月和过期妊娠中羊水粪染的发生率分别为别为5.1%、16.5%和和27.1%；对；对321654例不含例不含已知可致胎儿低氧血症因素及围产结局良好的足月新已知可致胎儿低氧血症因素及围产结局
5、良好的足月新生儿进行分析，发现羊水粪染的发生率随孕周增加；生儿进行分析，发现羊水粪染的发生率随孕周增加；足月妊娠合并羊水粪染，围产儿不良结局发生率为足月妊娠合并羊水粪染，围产儿不良结局发生率为22.5%，无羊水粪染围产儿不良结局发生率为，无羊水粪染围产儿不良结局发生率为10.9%，绝对危险度，绝对危险度AR：12%。羊水粪染与羊水粪染与MAS 1.Yeomans等（等（1989年）研究了年）研究了36-42周的周的323例羊水粪染例羊水粪染病例发现，与脐动脉血病例发现，与脐动脉血pH 7.20相比，脐动脉血相比，脐动脉血pH7.20的的病例在声带以下出现胎粪的几率增高，但不同病例在声带以下出现
6、胎粪的几率增高，但不同pH值间临床胎粪值间临床胎粪吸入综合征的发生几率没有显著性差异，且吸入综合征的发生几率没有显著性差异，且69%声带以下有胎声带以下有胎粪的新生儿的脐动脉血粪的新生儿的脐动脉血pH 7.20。2.Ramin等等(1996年年)研究了研究了8000例羊水粪染病例发现，胎粪例羊水粪染病例发现，胎粪吸入综合征与胎儿酸中毒相关，其他因素包括剖宫产、产钳产、吸入综合征与胎儿酸中毒相关，其他因素包括剖宫产、产钳产、产时胎心监护异常、低产时胎心监护异常、低 Apgar评分和产时需要辅助通气；通过评分和产时需要辅助通气；通过分析大部分酸中毒胎儿脐动脉血气提示存在高碳酸血症而非单分析大部分酸
7、中毒胎儿脐动脉血气提示存在高碳酸血症而非单纯的代谢性酸中毒。将近纯的代谢性酸中毒。将近50%的胎粪吸入综合征不能通过胎儿的胎粪吸入综合征不能通过胎儿酸中毒来解释。酸中毒来解释。羊水粪染与羊水粪染与MAS 3.印度（印度（2008年）针对胎粪污染羊水与年）针对胎粪污染羊水与MAS的的相关性进行了一项前瞻性研究发现，稠厚的相关性进行了一项前瞻性研究发现，稠厚的胎粪污染是胎粪污染是MAS的独立因素。的独立因素。对羊水粪染的解释对羊水粪染的解释-Dwhursts Textbook of Obstetrics and Gynaecology（8th edtion）临床意义临床意义 在羊水粪染的病例中，大
8、部分的胎粪排出是在羊水粪染的病例中，大部分的胎粪排出是生理过程，发现羊水粪染时不应误以为就是生理过程，发现羊水粪染时不应误以为就是胎儿窘迫，而应行胎心监护，结合胎心监护胎儿窘迫，而应行胎心监护，结合胎心监护做进一步处理。若胎心监护正常，可继续观做进一步处理。若胎心监护正常，可继续观察，避免诱发胎儿缺氧的高危因素，严密监察，避免诱发胎儿缺氧的高危因素，严密监护；若胎心监护异常，依据产程的进展、胎护；若胎心监护异常，依据产程的进展、胎儿头皮血气分析、母亲和胎儿的危险因素等儿头皮血气分析、母亲和胎儿的危险因素等决定分娩方式及相应的治疗方案。决定分娩方式及相应的治疗方案。处理处理 1、羊水粪染是持续胎
9、心监护的指征；一旦发现、羊水粪染是持续胎心监护的指征；一旦发现羊水粪染，应持续胎心监护；羊水粪染，应持续胎心监护；2、决定分娩方式，知情告知、决定分娩方式，知情告知;需及时终止妊娠的羊水粪染需及时终止妊娠的羊水粪染 1.羊水羊水III浑浊，伴有羊水过少。浑浊，伴有羊水过少。2.羊水羊水II以上合并有胎心监护异常者。以上合并有胎心监护异常者。3.羊水粪染程度加重者。羊水粪染程度加重者。处理处理 3、娩出胎儿时，需要新生儿科医生在场；、娩出胎儿时，需要新生儿科医生在场；4、胎儿出生时在胎头娩出后、胎肩娩出前仔细地吸引新、胎儿出生时在胎头娩出后、胎肩娩出前仔细地吸引新生儿的口咽部和鼻咽部，并不能预防
10、和改变生儿的口咽部和鼻咽部，并不能预防和改变MAS的的进程。进程。2007年美国儿科学会、年美国儿科学会、2009年加拿大妇产年加拿大妇产科学会指南都认为不必对经胎粪污染羊水娩出的新生科学会指南都认为不必对经胎粪污染羊水娩出的新生儿常规吸引。但是国内儿常规吸引。但是国内2011年新生儿复苏指南的建年新生儿复苏指南的建议为：肩娩出前助产者用手挤出新生儿口、咽、鼻中议为：肩娩出前助产者用手挤出新生儿口、咽、鼻中的分泌物，娩出后，用吸球或吸管清理分泌物，先口的分泌物，娩出后，用吸球或吸管清理分泌物，先口咽后鼻腔。避免过度吸引导致的喉痉挛和迷走神经性咽后鼻腔。避免过度吸引导致的喉痉挛和迷走神经性心动过
11、缓。心动过缓。羊水胎粪污染时的处理羊水胎粪污染时的处理 间断听诊频率 低危患者 高危患者 第一产程 活跃期 每1530分钟 每15分钟 第二产程 每515分钟 每5分钟（或是在每次宫缩后）（或是在每次宫缩后）听诊的步骤 多普勒探头确定胎心最强的位置 要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏 触诊子宫收缩 两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒钟（基线胎心率）在宫缩之后1分钟也要测定胎心率 如何利用胎心监护如何利用胎心监护 解决几个问题：解决几个问题：什么时候应使用胎心监护？什么时候应使用胎心监护？如何解释胎心监护图形？如何解释胎心监护图形？如何及时处理异常的胎心监护图形？如何及时处理异常的胎心监护图形？使用
12、CEFM的产妇指征 高血压疾患 糖尿病 心脏病 严重贫血或血红蛋白疾病 甲亢 胶原血管病 肾脏疾病 使用CEFM的胎儿指征 多胎妊娠 宫内生长受限 早产（小于37周）臀位 Rh同种免疫 使用CEFM的产科指征 引产或加强宫缩 产程延长 阻滞麻醉 宫缩异常 颗粒胎粪 间断听诊怀疑胎心异常 入院时胎心率曲线异常 产程中阴道出血 胎儿监护的效果 持续监护 活动受限 与医生的接触 与护士的直接接触 手术分娩率 间断听诊 需要足够的训练有素的人员 CEFM的结果 12随机对照研究，58000例 1分钟Apgar评分小于7分，无差别 新生儿抽搐发作轻度减少 入住NICU率无差别 剖宫产率和阴道手术助娩率增
13、加，尤其是在低危妊娠时 胎心监护基本要素胎心监护基本要素 Contraction（宫缩）（宫缩）Baseline Rate（心率基线）（心率基线）Variability（变异）（变异）Accelerations（加速）（加速）Decelerations（减速）（减速）正常：超过正常：超过30分钟监护分钟监护过程中，平过程中，平均均10分钟内分钟内 的收缩次数的收缩次数小于等于小于等于5次。次。基线变异 加速 宫缩 基线 基线变异基线变异 是指振幅和频率不规则的基线波动，由胎心曲线是指振幅和频率不规则的基线波动，由胎心曲线的波峰至波谷的测定来表示。的波峰至波谷的测定来表示。变异变异 Variab
14、ility（变异）（变异）反映出正常的中枢神经系统功能反映出正常的中枢神经系统功能 是胎儿预后的最好预测指标是胎儿预后的最好预测指标 在直接使用头皮电极时最准确在直接使用头皮电极时最准确 正常的变异是可靠曲线最为重要的特点正常的变异是可靠曲线最为重要的特点 变异的分类变异的分类 变异消失：不能检测到振幅的变化变异消失：不能检测到振幅的变化 轻度变异：振幅变化可被检测但小于等于轻度变异：振幅变化可被检测但小于等于5bpm 中度变异：振幅变化在中度变异：振幅变化在6-25bpm之间之间 显著变异：振幅变化大于显著变异：振幅变化大于25bpm 早期减速早期减速 晚期减速晚期减速 1、FHR通常表现为
15、对称的、均通常表现为对称的、均匀的减速和恢复，与宫缩相关匀的减速和恢复，与宫缩相关联联 2、FHR的逐渐减速指从的逐渐减速指从FHR出出现减速到最低点现减速到最低点30s 3、减速最低点与宫缩的峰值同、减速最低点与宫缩的峰值同时出现时出现 4、减速起始点、最低点以及减、减速起始点、最低点以及减速的恢复分别与宫缩的开始、速的恢复分别与宫缩的开始、峰值、结束同时发生。峰值、结束同时发生。1、FHR通常表现为对称的、均通常表现为对称的、均匀的减速和恢复，与宫缩相关联匀的减速和恢复，与宫缩相关联 2、FHR的逐渐减速指从的逐渐减速指从FHR出出现减速到最低点现减速到最低点30s 3、减速在时间上的延迟
16、，表现、减速在时间上的延迟，表现为为FHR减速的最低点发生在宫缩减速的最低点发生在宫缩的最高峰之后的最高峰之后 4、减速起始点、最低点以及减、减速起始点、最低点以及减速的恢复分别于宫缩的开始、峰速的恢复分别于宫缩的开始、峰值、结束后。值、结束后。早期减速示意图早期减速示意图 孕41周，羊水清，宫口开3cm时的胎心监护图形 晚期减速示意图晚期减速示意图 孕41周，自觉胎动减少3天 宫口开5cm时破膜，羊水有新鲜胎粪，胎儿头皮PH:7.09，剖宫产分娩，评分4-8/1-5 变异减速变异减速 通常表现为通常表现为FHR的突然减速，指从起始到的突然减速，指从起始到FHR的最低点的最低点所用时间所用时间30s FHR的减速的减速15bpm，持续时间，持续时间 15s 可与宫缩相关联，也可以不相关联。可与宫缩相关联，也可以不相关联。最常见的减速：宫口最常见的减速：宫口5cm时时40%；第一产程末：；第一产程末：83%。晚期减速示意图晚期减速示意图 典型的变异减速典型的变异减速 变异减速的的两级分类法变异减速的的两级分类法 变异减速的分类（加拿大产科指南）变异减速的分类（加拿大产科指南）不复杂的变异
