1、产程镇痛应用的现状及评价产程镇痛应用的现状及评价 (无痛分娩无痛分娩)诸城市人民医院产三科诸城市人民医院产三科 王惠王惠 历史回顾历史回顾 1847年年:氯仿分娩镇痛氯仿分娩镇痛(Simpson)1880年年:80%氧化亚氮（氧化亚氮（N2O）与与20%O2 混合吸入气体混合吸入气体_笑气笑气 1938年年:硬膜外麻醉硬膜外麻醉(Epidural)美国首先美国首先 将之用于分娩镇痛将之用于分娩镇痛_当前世界范当前世界范 围内使用最广泛的分娩镇痛方法围内使用最广泛的分娩镇痛方法 Walking epidural analgesia:随着新技术的不断改进及新的药物的应用，随着新技术的不断改进及新的
2、药物的应用，目前产时镇痛水平已经达到了运动阻滞最目前产时镇痛水平已经达到了运动阻滞最弱的硬膜外镇痛，称为“可行走的硬膜外弱的硬膜外镇痛，称为“可行走的硬膜外镇痛”镇痛”What are the current controversies:对母、儿最佳的镇痛方法是什么？对母、儿最佳的镇痛方法是什么？产时镇痛对产程会造成影响吗产时镇痛对产程会造成影响吗?产时疼痛和分娩结局有一定关系吗？产时疼痛和分娩结局有一定关系吗？分娩疼痛的发生机理分娩疼痛的发生机理 解剖学基础解剖学基础 潜伏期潜伏期:轻轻中疼痛中疼痛;活跃期活跃期:疼痛剧烈疼痛剧烈 -主要子宫收缩和宫颈扩张主要子宫收缩和宫颈扩张(T10-L1
3、)第二产程第二产程:疼痛减轻、排便感增加疼痛减轻、排便感增加 (S1-4、S3-5)第三产程第三产程:疼痛明显减轻疼痛明显减轻 宫颈、子宫伤害疼痛（宫颈、子宫伤害疼痛（A和和C纤维）纤维）精神因素影响精神因素影响 产时镇痛的必要性产时镇痛的必要性(1)疼痛程度疼痛程度 50%产妇产妇 分娩时疼痛难以忍受分娩时疼痛难以忍受（20%）35%产妇产妇 疼痛可以忍受疼痛可以忍受 15产妇产妇 轻微的疼痛轻微的疼痛 产时镇痛的必要性产时镇痛的必要性(2)产时疼痛对产妇、胎儿影响：产时疼痛对产妇、胎儿影响：基础代谢增加基础代谢增加 氧需增加氧需增加 （呼碱等）（呼碱等）胎儿缺氧胎儿缺氧 心动过速心动过速
4、血压升高血压升高 胎盘灌注减少胎盘灌注减少 儿茶酚胺增加儿茶酚胺增加 代酸加剧代酸加剧 胎儿酸中毒胎儿酸中毒 分娩镇痛的益处分娩镇痛的益处 减少儿茶酚胺、减少儿茶酚胺、内啡肽、促肾上腺皮质激内啡肽、促肾上腺皮质激素（素（ACTHACTH）等等 减少疼痛引起的心输出量增加和血压增高减少疼痛引起的心输出量增加和血压增高 减少产妇氧耗，防止母婴发生代酸减少产妇氧耗，防止母婴发生代酸 改善胎儿的血氧供应改善胎儿的血氧供应 改善子宫收缩的失调现象，增加顺产的机率改善子宫收缩的失调现象，增加顺产的机率 1992年美国妇产科医师学会（年美国妇产科医师学会（ACOG）：分娩引起许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛分娩
5、引起许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛楚往往被人们视为正常的过程而被忽略。楚往往被人们视为正常的过程而被忽略。产妇剧烈阵痛的经历，理应引起人们对分产妇剧烈阵痛的经历，理应引起人们对分娩镇痛的重视。娩镇痛的重视。分娩镇痛对母儿的影响（分娩镇痛对母儿的影响（1）麻醉镇痛药物扩张周围血管作用麻醉镇痛药物扩张周围血管作用，发生低发生低血压血压 子宫胎盘的灌注减少；子宫胎盘的灌注减少；恶心恶心、呕吐的症状；呕吐的症状；子宫收缩减弱而致产程延长；子宫收缩减弱而致产程延长；孕妇活动受限；孕妇活动受限；产后尿潴留；产后尿潴留；分娩镇痛对母儿的影响（分娩镇痛对母儿的影响（2）多数镇静、镇痛和麻醉药：分子量小、高多数镇
6、静、镇痛和麻醉药：分子量小、高脂溶性、与蛋白结合率低及易于扩散的特脂溶性、与蛋白结合率低及易于扩散的特性性 药物经胎盘被动扩散进入胎儿体内而直接药物经胎盘被动扩散进入胎儿体内而直接影响胎儿影响胎儿 几种常用的分娩镇痛方法几种常用的分娩镇痛方法 理想的分娩镇痛应是既能达到止痛目的，理想的分娩镇痛应是既能达到止痛目的，又不影响产程进展，对母、婴无影响又不影响产程进展，对母、婴无影响 非药物性分娩镇痛非药物性分娩镇痛:对产程和胎儿安全对产程和胎儿安全，但镇痛效果不满意但镇痛效果不满意，只适合轻只适合轻、中度疼痛的产妇中度疼痛的产妇 精神疗法精神疗法:产前教育产前教育、宫缩时深呼吸宫缩时深呼吸 Dou
7、las式分娩法式分娩法 按摩按摩 催眠术催眠术 药物性镇痛药物性镇痛 药物性镇痛效果优于非药物性，药物对母、儿药物性镇痛效果优于非药物性，药物对母、儿的影响？的影响？药物性镇痛方法：药物性镇痛方法：全身性镇痛全身性镇痛 吸入性镇痛吸入性镇痛（笑气笑气）阿片类药物阿片类药物 (Opioids)椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛 阿片类药物阿片类药物 (Opioids)吗啡、度冷丁、芬太尼等吗啡、度冷丁、芬太尼等 恶心、呕吐；低血压恶心、呕吐；低血压 药物透过胎盘，大剂量应用，抑制新生儿呼吸药物透过胎盘，大剂量应用，抑制新生儿呼吸 笑气（氧化亚氮）分娩镇痛存在的问题？笑气（氧化亚氮）分娩镇痛存在的问题？
8、宫缩时吸入，连续深呼吸几次宫缩时吸入，连续深呼吸几次 50%N2O对宫缩无影响，对宫缩无影响，75%N2O诱导低氧血诱导低氧血症，影响宫缩症，影响宫缩 镇痛效果欠佳镇痛效果欠佳 弥散性缺氧（停止吸入前，吸纯氧）弥散性缺氧（停止吸入前，吸纯氧）闭合空间增加（气胸、肠梗阻等不用）闭合空间增加（气胸、肠梗阻等不用）毒性作用毒性作用产房良好的换气系统产房良好的换气系统 椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛 腰 麻 与 硬 膜 外 联 合 镇 痛腰 麻 与 硬 膜 外 联 合 镇 痛（Combined spinal-epidural analgesia,CSEA）：优点：起效快、镇痛完善、用药量少优点：起效快、
9、镇痛完善、用药量少 CSEA+PCEA 腰麻（腰麻（Spinal analgesia）：）：极少应用极少应用 椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛 硬膜外镇痛（硬膜外镇痛（epidural analgesia）国外以此方法为主，优点国外以此方法为主，优点:镇痛效果好、产妇清醒，可进食、水镇痛效果好、产妇清醒，可进食、水 几乎无运动神经阻滞几乎无运动神经阻滞 可满足手术需要可满足手术需要 可行走的硬膜外镇痛（可行走的硬膜外镇痛（walking epidural analgesia）产程中出现疼痛，开始分娩镇痛产程中出现疼痛，开始分娩镇痛 局麻药物浓度低局麻药物浓度低+阿片类药物阿片类药物 （感觉运动阻滞
10、分离特性明显的局麻药）（感觉运动阻滞分离特性明显的局麻药）孕妇活动不受限制，对母、儿影响极小孕妇活动不受限制，对母、儿影响极小 椎管内阻滞椎管内阻滞 分娩镇痛指征分娩镇痛指征 病人镇痛的要求病人镇痛的要求 血压升高者血压升高者 可能行剖宫产者可能行剖宫产者 硬膜外镇痛禁忌硬膜外镇痛禁忌（ACOG，2001）病人拒绝或不能合作病人拒绝或不能合作 颅压高孕妇颅压高孕妇 产前出血或血液系统疾病产前出血或血液系统疾病 产妇血压、或低血容量产妇血压、或低血容量 穿刺区有感染灶穿刺区有感染灶 产妇患有脊柱畸形或神经系统疾病产妇患有脊柱畸形或神经系统疾病 胎儿窘迫胎儿窘迫 缺乏专门训练的大夫缺乏专门训练的大
11、夫 分娩镇痛注意事项分娩镇痛注意事项 产科和麻醉大夫合作，产科和麻醉大夫合作，国外专门产科麻醉国外专门产科麻醉医师，医师，24小时值班小时值班 孕妇知情前提下进行孕妇知情前提下进行 麻醉大夫应了解孕期生理变化特点等麻醉大夫应了解孕期生理变化特点等 分娩镇痛前后，加强母儿监测分娩镇痛前后，加强母儿监测 观察指标：观察指标：镇痛前、后均进行胎儿监测；镇痛前、后均进行胎儿监测；孕妇生命体征；避免仰卧位综合症发生；孕妇生命体征；避免仰卧位综合症发生；产科和麻科共同监测产科和麻科共同监测 硬膜外镇痛对孕妇影响硬膜外镇痛对孕妇影响 孕妇低血压：孕妇低血压：（开始前开始前5001000ml非糖晶体非糖晶体）
12、子宫收缩影响小子宫收缩影响小，甚至可缩短第一产程甚至可缩短第一产程 麻醉后产妇的腹压力量不够麻醉后产妇的腹压力量不够，第二产程延长第二产程延长 助产及剖宫产率助产及剖宫产率？尿储留问题尿储留问题？对心脏病对心脏病、妊娠高征血压疾病等产妇有利妊娠高征血压疾病等产妇有利 产妇发热产妇发热（6-23%），用药后用药后7h(1C)，原因原因？硬膜外镇痛对胎儿影响硬膜外镇痛对胎儿影响 分娩镇痛的药量明显低于手术麻醉药量，分娩镇痛的药量明显低于手术麻醉药量，对胎儿呼吸及长期神经行为无明显影响对胎儿呼吸及长期神经行为无明显影响 胎心变化：布比卡因胎心变化：布比卡因 暂时胎心减慢暂时胎心减慢 尤其孕妇低血压出
13、现尤其孕妇低血压出现 低浓度罗哌卡因低浓度罗哌卡因+舒芬太尼硬膜外镇痛对舒芬太尼硬膜外镇痛对产程的影响小产程的影响小 问题问题:硬膜外镇痛减慢产程及增加剖宫产吗硬膜外镇痛减慢产程及增加剖宫产吗?与药物剂量相关与药物剂量相关 Copyright restrictions apply.Hess,P.E.et al.Anesth Analg 2000;90:881-886 Figure 1.Cesarean delivery rate by number of boluses received Other controversies about neuraxial analgesia 会引起发热增加
14、吗会引起发热增加吗?Wong 等等 无增加。无增加。Does it cause maternal back pain?Breen&Oriol -50%产妇将出现背痛与产妇将出现背痛与 产程处理无关。产程处理无关。Other common concerns about neuraxial analgesia Do epidurals cause 胎儿心率减慢吗？胎儿心率减慢吗？Do epidurals cause difficulty breastfeeding 产时大剂量镇痛药影响母乳喂养？产时大剂量镇痛药影响母乳喂养？没有足够证据没有足够证据 分娩镇痛的循征医学评价（分娩镇痛的循征医学评价（
15、1）Eltzschig 等（等（NEJM，2003）椎管内阻滞镇痛在分娩镇痛的应用椎管内阻滞镇痛在分娩镇痛的应用 Barbara L.等（等（2002)硬膜外镇痛对产程和母、胎儿影响的评价硬膜外镇痛对产程和母、胎儿影响的评价 Theodore 等（等（2002)美国产时镇痛现状和相关问题分析美国产时镇痛现状和相关问题分析 分娩镇痛的循征医学评价（分娩镇痛的循征医学评价（2）Leanne Bricker 等（等（2002）阿片类产程镇痛的文献复述阿片类产程镇痛的文献复述 Rosen等等 笑气在镇痛中作用笑气在镇痛中作用 潜伏期分娩镇痛的必要性潜伏期分娩镇痛的必要性 潜伏期分娩镇痛的评价潜伏期分娩
16、镇痛的评价 目前缺少极强目前缺少极强EBM证据证据 我院我院2005年开展，效果好不增加母、儿不良结局年开展，效果好不增加母、儿不良结局 开始仅应用舒芬太尼开始仅应用舒芬太尼 结论结论 All labors are not the same,some hurt more.Different women experience labor differently.The technique of pain relief should be chosen to match the particular woman and her labor.Whatever the technique,the lowest effective dose is preferable.Low-dose neuraxial analgesia have less effect on the newborn than systemic drugs and do not interfere with labor.随着分娩镇痛的应用，使我国广大孕妇在随着分娩镇痛的应用，使我国广大孕妇在无痛苦中迎接新生命的诞生成为可能无
