1、彭水县人民医院心脏电复律知情同意书彭水县人民医院心脏电复律知情同意书患者姓名 年龄 性别:病区：床号：患者住院号：目前诊断及依据：拟行手术/操作的名称：心脏电复律术风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.麻醉意外。1.麻醉意外。2.皮肤灼伤。2.皮肤灼伤。3.心律失常（缓慢型心律失常、室扑、室颤）。3.心律失常（缓慢型心律失常、室扑、室颤）。4.血栓栓塞。4.血栓栓塞。5.急性肺水肿。5.急性肺水肿。6.心肌损伤、急性心力衰竭、低血压
2、、心源性休克。6.心肌损伤、急性心力衰竭、低血压、心源性休克。8.复律后复发。8.复律后复发。9.其他不可预料的意外情况。9.其他不可预料的意外情况。手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字：日期：年 月 日 家属签字：与患者关系：日期：年 月 日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字：日期：年 月 日 家属签字：与患者关系：日期：年 月 日
