1、代谢综合征与胰岛素抵抗代谢综合征与胰岛素抵抗 青岛市中心医院内分泌科青岛市中心医院内分泌科 姚民秀姚民秀 代谢综合症概念的提出代谢综合症概念的提出 19601960s s MchnertMchnert：“富裕综合征富裕综合征”19881988年由年由ReavenReaven首次提出首次提出“X X-综合征综合征”19891989年年aplauaplau：“死亡四重奏死亡四重奏”19911991年年DefronzoDefronzo：“胰岛素抵抗综合征胰岛素抵抗综合征”19951995年年SternStern提出提出“共同土壤学说共同土壤学说”19991999年年WHOWHO有关有关“代谢综合症代
2、谢综合症”的定义的定义 20022002年年NCEPNCEP-ATPATP 有关有关“代谢综合症代谢综合症”的定义的定义 20042004年中华糖尿病学会年中华糖尿病学会“代谢综合症代谢综合症”的修订意见的修订意见 20052005年年IDFIDF对对“代谢综合症代谢综合症”的定义进一步修订的定义进一步修订 肥胖肥胖，糖耐量异常糖耐量异常，高血压和血脂异常高血压和血脂异常 代谢综合征的诊断标准代谢综合征的诊断标准 代谢综合征代谢综合征WHO定义（定义（1999）1.糖耐量或空腹血糖异常糖耐量或空腹血糖异常(IGT/IFG)或糖尿病或糖尿病 2.胰岛素抵抗（由高胰岛素葡萄糖钳夹技术测定的葡萄糖胰
3、岛素抵抗（由高胰岛素葡萄糖钳夹技术测定的葡萄糖 利用利用 率低于下位率低于下位1/4位点）位点）3.还包括以下还包括以下2个及以上表现：个及以上表现：(1)BP 149/90mmHg(2)TG 1.7mmol,150mg/dL 和和/或或(3)HDL-C 男性：男性：0.9mmol/L,35 mg/dL 女性：女性：0.9 女性：女性：0.85 和和/或或 BMI 30kg/m2(5)UAER 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g/min或或 白蛋白白蛋白/肌酐比值肌酐比值30mg/g 代谢综合征临床诊断标准代谢综合征临床诊断标准:ATP III(2002:ATP III(2002年年)美国胆固
4、醇教育计划成人组第三次报告 1.1.腰围腰围 男性男性 102 cm 102 cm 女性女性 88 cm 88 cm 2.TG 2.TG 1.70 mmol/L 1.70 mmol/L 3.3.HDLHDL 男性男性 1.04 mmol/L(40 mg/dL)1.04 mmol/L(40 mg/dL)女性女性 1.30 mmol/dL(50 mg/dL)1.30 mmol/dL(85cm85cm、女性腰围、女性腰围80cm80cm。2.2.空腹血糖空腹血糖6.1mmol6.1mmolL L及或糖负荷后及或糖负荷后2h2h血浆糖血浆糖7.8mmol7.8mmolL L及及或已确诊为糖尿病并治疗者
5、。或已确诊为糖尿病并治疗者。3.3.收缩压舒张压收缩压舒张压14014090mmHg90mmHg及或已确诊为高血压并治疗者。及或已确诊为高血压并治疗者。4.4.空腹空腹TG1.70mmolTG1.70mmolL L及或空腹血及或空腹血HDLHDL-C C：男性：男性0.9mmol0.9mmolL L，女性女性1.0mmol1.0mmolL L。5.5.中国人为背景的稳态模型中国人为背景的稳态模型HOMAHOMAIRIR的下四分位数为切割点判定胰的下四分位数为切割点判定胰岛素抵抗，岛素抵抗，IDFIDF诊断标准（诊断标准（20052005年德国慕尼黑年德国慕尼黑 ）中心性肥胖：中心性肥胖：（不同
6、种族可有自己的正常值）（不同种族可有自己的正常值）欧洲男性腰围欧洲男性腰围94 cm94 cm 欧洲女性腰围欧洲女性腰围 80 cm80 cm 加下列加下列4 4项中的任何项中的任何2 2项：项：1.TG1.TG 150 mg/dL(1.7 mmol/L),150 mg/dL(1.7 mmol/L),或应用降或应用降TGTG药物药物 2.HDL2.HDL：男性：男性 40 mg/dL(0.9 mmol/L)40 mg/dL(0.9 mmol/L)，女性，女性 50 mg/dL 50 mg/dL (1.1 mmol/L),(1.1 mmol/L),或应用升高或应用升高HDLHDL药物者。药物者。
7、3.BP:3.BP:收缩压收缩压130 130 或舒张压或舒张压 85 mm Hg,85 mm Hg,或已确诊高血压或已确诊高血压 并进行治疗者。并进行治疗者。4.FPG4.FPG 100 mg/dL(5.6 mmol/L),or100 mg/dL(5.6 mmol/L),or已确诊为糖尿病已确诊为糖尿病2 2型者型者 MS的概念：争议与共识并存 MS 主要特征是多重代谢危险因素聚集 主要病理生理机制涉及腹型肥胖和胰岛素抵抗（IR)等 主要临床后果是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和糖尿病 但关于MS的定义，诊断标准，发病机制和防治措施争议颇大。争议1：MS是否存在及是否应该临床诊断？A
8、DA和EASD：MS是一连串心血管危险因素的混合,其诊断的医学价值不清楚 MS的心血管疾病危险不大于各部分的总和 针对MS的治疗亦与针对各成分的治疗相同 ADA和和EASD不建议临床诊断不建议临床诊断MS AHA/NHLBI，IDF确认支持应用MS临床诊断，IDF并出台MS全球共识 争议2：MS的工作定义不同 MS的工作定义有10余种之多 1999年WHO:以IR作为诊断的必要指标；是以学术研究为目的制定 2001年ATP：没有规定IR或肥胖作为诊断的必要指标 2005年IDF：以腹围作为诊断的必要指标，并规定了不同种族的标准 ATP 和IDF以临床筛选高危人群为目的制定，有强的操作性。WHO
9、 NCEP-ATPIII IDF 胰岛素抵抗 有 不要求 不要求 肥胖 WHR0.90(男男)；0.85(女女)腰围腰围102cm(男男)88(女女)腰围（必需指标）腰围（必需指标）或或 BMI30 kg/m2 不同种族有不同的标不同种族有不同的标准准 BP 160/90 130/85(mmHg)130/85(mmHg)脂质 TG150 和和/或或 TG150(mg/dl）TG1.7(mmol/L）HDL-c 35(男男)HDL-c 40(男男)HDL 1.03(M)HDL-c 39(女女)HDL-c 50(女女)1.29(F)糖耐量 IGT、DM、IR FPG110 mg/dl FPG5.6
10、mmol/L 有有 不要求不要求 不要求不要求 WHO：2项；项；(IR)NCEP-ATP III：3项项?腹围腹围+另外任两项另外任两项 ：由高胰岛素葡萄糖钳夹试验测定的葡萄糖利用率低于下1/4分数 争议3：MS的病因或核心环节？MS的主要病因和机制 肥胖和脂肪组织功能异常:腹型肥胖和“脂毒性”的作用 胰岛素抵抗 多种介导MS 具体成分的独立因子(如来源肝、血管和免疫的分子)组合 中心性肥胖与中心性肥胖与IRIR“核心核心”之争？之争？中心性肥胖与IR“核心”之争的意义？AHA/NHLBI，IDF，ATP:强调中心性肥胖中心性肥胖作为首要的致病因素 ACE/AACE,WHO：强调IR的核心作
11、用 ADA/EASD：不认同MS，认为MS缺乏统一的致病因素 由于肥胖和IR密切相关，区别两者的因果关系困难，故IDF认为MS病因不明，中心性肥胖和IR可能是其基本病因。因此提出肥胖是肥胖是MS的始动因素，而的始动因素，而IR是是MS的中心环节的中心环节 MS的共识 尽管存在多种争议，但ADA,IDF等各重要国际组织仍对以下达成共识：某些“代谢性“危险因素倾向于共同存在而非机遇所某些“代谢性“危险因素倾向于共同存在而非机遇所致致 这些危险因素单个或多个联合作用增加心血管疾病和这些危险因素单个或多个联合作用增加心血管疾病和糖尿病的发病风险糖尿病的发病风险 在发现一种危险因素后要主动寻找其他危险因
12、素，一在发现一种危险因素后要主动寻找其他危险因素，一并予以干预并予以干预 MSMS并非单一因素所致的，界限清楚的疾病单元并非单一因素所致的，界限清楚的疾病单元 什么是胰岛素抵抗?胰岛素抵抗胰岛素抵抗（Insulin Resistance,Insulin Resistance,IR):是指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低于正常预计水平 表现为胰岛素抑制肝葡萄糖输出的作用减弱；外周组织尤其是肌肉、脂肪组织胰岛素介导的葡萄糖摄取减少及代谢损害 (部位：肝脏、肌肉、脂肪。发生率：正常人 25%、IGT 75%、糖尿病 85%)代谢综合征选择性通路的影响 代谢信号传导通路代谢信号传导通路 生
13、长信号传导通路生长信号传导通路 糖脂代谢异常异常 血糖升高 影响心血管系统的生物活性影响心血管系统的生物活性 参与恶性肿瘤发生参与恶性肿瘤发生 刺激卵巢分泌雄激素异常增多刺激卵巢分泌雄激素异常增多 基因转录、细胞增殖 血压升高，动脉粥样硬化血压升高，动脉粥样硬化 PCOSPCOS 血脂异常 MS及及IR的分子机制研究进展的分子机制研究进展 分子机制研究进展 炎症反应与胰岛素抵抗 氧化应激与胰岛素抵抗 内质网应激与胰岛素抵抗 炎症与胰岛素抵抗的关系 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 多种炎症因子多种炎症因子 受体后信号通路受体后信号通路 IRSIRS-PIPI3 3K K 炎炎 症症 脂肪细胞，肝脏，骨骼肌
14、脂肪细胞，肝脏，骨骼肌 加重加重 促进分泌 炎症和胰岛素抵抗相互促进，互为因果 氧化应激与胰岛素抵抗 肥胖、能量过剩肥胖、能量过剩，进入脂肪组织的葡萄糖增加，脂肪组织中的内皮细胞摄取葡萄糖增加，导致线粒体过度产生ROS，造成氧化损伤 高糖高糖也能促进脂肪细胞产生过多的ROS 氧化应激引起胰岛素抵抗的机制 过多的ROS激活NF-B、p38MAPK、JNK和己糖胺通路，导致IRS丝氨酸磷酸化，影响正常的酪氨酸磷酸化 ROS 减弱3T3-L1脂肪细胞GLUT4GLUT4的产生和转位 ROS通过影响脂肪细胞的分泌功能参与IR的发生 氧化应激对胰岛素信号传导的“双重”意义 短暂适量的ROS是胰岛素信号通
15、路所必需的，发挥正向调节作用，使胰岛素介导的葡萄糖转运发挥最大效能 过量和长时间的ROS会引起IR，导致胰岛素作用的缺陷。内质网应激与胰岛素抵抗 内质网应激内质网应激：由于某种原因使细胞内质网生理功能发生紊乱，导致蛋白质折叠障碍或错误折叠的一种亚细胞病理状态，表现为蛋白质合成暂停、内质网应激蛋白表达和细胞凋亡。反映内质网应激的指标：PERK，eIF-2蛋白是否发生磷酸化 内质网应激与胰岛素抵抗 在肥胖状态下，脂肪组织对内质网需求增加，打破了内质网稳态，出现错误折叠蛋白，引发内质网应激，持续存在的内质网应激将激活肌醇需求激酶肌醇需求激酶-1 和和JNKJNK信号通路，进而引发胰岛素抵抗。“内质网
16、应激学说”下一个Banting奖？2004年“氧化应激学说”获Banting奖 2007年“炎症学说”获Banting奖 内质网应激学说内质网应激学说？代谢综合征的危害代谢综合征的危害 细胞细胞 脂毒性脂毒性 游离脂肪酸（游离脂肪酸（FFAFFA）甘油三酯甘油三酯 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 代偿性高胰岛素血症代偿性高胰岛素血症 具有遗传易感性的具有遗传易感性的 细胞凋亡细胞凋亡 高血糖高血糖 胰岛的炎症反应胰岛的炎症反应 胰岛内淀粉样物质沉积胰岛内淀粉样物质沉积 Lebovitz,Eur.J.Pharmacol.2004 胰岛素抵抗进一步加重对胰岛胰岛素抵抗进一步加重对胰岛 细胞的损害细胞的损害 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 内皮功能障碍内皮功能障碍 粘附分子粘附分子 细胞增殖细胞增殖 血管扩张血管扩张 血脂异常血脂异常 FFAFFA 脂联素脂联素 HDLHDL 甘油三酯甘油三酯 小而密小而密 LDLLDL 炎症反应炎症反应 CRPCRP IL IL-6 6 促凝状态促凝状态 PAI-1 纤维蛋白原纤维蛋白原 Lebovitz,Eur.J.Pharmacol.2004 胰岛素抵抗与心血管危险因子相
