1、第六章第六章 以社区为范围的健康照顾以社区为范围的健康照顾 海南医学院附属医院 全科医学教研室 郑 强 第一节 社区医学 一、社区 二、社区医学 三、以社区为导向的基层医疗 一、社 区 1、社区、社区（community）的概念的概念 早在早在1881年，德国学者（年，德国学者（F.Tonnies）腾尼斯曾定义腾尼斯曾定义社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。地缘共同体的结合。我国著名社会学家费孝通给社区下的定义是：社区是我国著名社会学家费孝通给社区下的定义是：社区是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团若干社会群
2、体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里形成一个生活上相互关联的大体）聚集在某一地域里形成一个生活上相互关联的大集体。集体。世界卫生组织世界卫生组织1978年在关于初级卫生保健国际会议报年在关于初级卫生保健国际会议报告中指出：告中指出：“所谓社区，它是以某种经济的、文化的、所谓社区，它是以某种经济的、文化的、种族的或某种社会的凝聚力，使人们生活在一起的一种族的或某种社会的凝聚力，使人们生活在一起的一种社会组织种社会组织”。2、社区的构成要素 社区的构成可概括为五个基本要素：（1）人群 （2）地域 （3）生活服务设施 （4）特有的文化背景、生活方式和认同意识 （5）一定的生活制度
3、和管理机构 3、社区的特点 是一个维持自身运行能满足基本需求的功能单位；是一个与其他机构可以相互交流，即形成社会互动的单位；是一个在诸如风俗习惯、文化背景或某种特征方面具有一致性的单位；是一个人们聚集一起通过政治行为共谋变化的社会单位。4、社区的大小：社区是宏观社会的缩影，可大可小（人口10-30万、面积5000-50000平方千米）；社区有共同的利益需求、有共同的服务，如交通、学校、市场等，同时面临着共同的问题，如卫生、教育、环境等。长居社区的人群，产生共同的习俗及生活方式，为了达到共同的目标，社区必须组织起来相互合作、集体行动、共同发展。二、社区医学 一、社区医学概念 1、社区医学（com
4、munity medicine）社区医学社区医学是确认和解决社区群众健康照顾问题的一门科学。通常采用流行病学流行病学、医学统计学医学统计学方法进行调查，做出社区诊断社区诊断，确定确定社区群众健康问题及其医疗保健照健康问题及其医疗保健照顾需求，并拟定出顾需求，并拟定出社区预防疾病促进健康的目的，动用预防疾病促进健康的目的，动用社区资源，改善群体健康问题，且对实施的健康计划进社区资源，改善群体健康问题，且对实施的健康计划进行评估，以达到预防疾病促进健康的目的行评估，以达到预防疾病促进健康的目的。是一门充分发掘利用社区资源，满足社区卫生需求，富有卫生政策和管理机制的宏观公共医学。2、社区医学的特点社
5、区医学的特点，是把人群中个体的个体的普遍卫生问题，归纳到群体的群体的机制，并与他们的家庭、社区和社会联系他们的家庭、社区和社会联系起来起来去认识、分析和处理卫生认识、分析和处理卫生问题。二、社区医学的产生 社区医学社区医学是伴随社区的形成而产生的。有以有以下几个发展阶段：下几个发展阶段：16世纪文艺复兴时期1848年，都强调了环环境和社会因素境和社会因素对健康的影响；1、19世纪20世纪初，称为公共卫生公共卫生（从个体防治转到社区的防治）；2、20世纪初20世纪60年代，称为社区保健社区保健（强调不同社区的不同需求及自主性）；3、20世纪60年代至今，称为社区医学社区医学（以社区为基础）。三、
6、社区医学教育 1、随着科技及工农业发展科技及工农业发展，都市化建设影响社都市化建设影响社区人群健康的因素增多，如环境污染、意外伤亡、区人群健康的因素增多，如环境污染、意外伤亡、心因性疾病、人际交往障碍、快节奏生活压力等心因性疾病、人际交往障碍、快节奏生活压力等，世界卫生组织提出卫生人员的培训卫生人员的培训必须与社区卫生服务相适应，明确了医学教育改革发展社区医学的方向。20世纪70年代中期，社区医学教育社区医学教育在国外形成了完整的教学体系，为社区培养新型医师。2、社区医学教育社区医学教育是根据社区医学卫生保健的需求卫生保健的需求和可利用的资源和可利用的资源，以个人、家庭和人群健康促进个人、家庭
7、和人群健康促进、疾病预防、治疗和康复疾病预防、治疗和康复为重点，培养从事社区卫从事社区卫生人才为目标生人才为目标教育活动。社区医学教育目标、课程、实习基地、达到的能力和技能：1、社区医学教育围绕社区卫生保健需求设计培 养。2、选择与社区卫生有关的预防医学、流行病学、卫生统计学、妇幼保健、计划生育、卫生宣教 、卫生政策等方面的基本理论知识和技能，作为必修课。3、深入社区实习基地，体验熟悉社区情况，包 括人口结构、地理、社会环境、文化、民俗 等。4、训练社区调查、社区诊断，提出干预措施，有处理实际问题的能力。5、掌握社区常见病、多发病的诊断治疗技能。社区医学教育，是突出社区大卫生的管理和人群疾病防
8、治的定向教育，培养从事初级医疗保健的专门人才。目前有 1、许多发展中国家及发达国家的偏远地区许多发展中国家及发达国家的偏远地区仍延续社区医学的照顾模式；2、而发达国家发达国家的环境卫生、传染病等问题已基本解决，服务转向以个人和家庭医学知识和以社区为导向的基层服务。3、我国的社区医生必须兼顾社区医学及家庭医学知识和以社区为导向基层服务。社区卫生服务社区卫生服务，是以家庭或全科医生为依托，实施可及、经济、公正、高质量的基层卫生保健服务。其特点：1、符合社会、成本、和经济效益；2、社区人人参加；3、形成卫生服务网络；4、防、治、保、康一体化，政府、医疗、居委会共同参与；5、重视发掘利用社区资源。三、
9、以社区为导向的基层医疗三、以社区为导向的基层医疗 以社区为导向的基层医疗（COPC）是20世纪30年代以色列医生以色列医生KARK依据多年实践总结并推荐的基层医疗模式。强调健康问题健康问题与社区的生物性、文化性、社会性特征密切相关，不能把初级保健初级保健局限于个体疾病的治疗，应该把服务的范围把服务的范围从单一的临床治单一的临床治疗扩大到社区疗扩大到社区，以流行病学的观点流行病学的观点提供完整的照完整的照顾顾。该观点成为同时解决个体医疗和社区保健同时解决个体医疗和社区保健的基层医疗模式称之为以社区为导向的基层医疗以社区为导向的基层医疗。以社区为导向的基层医疗（COPC）是对社区医学社区医学和家庭
10、医学家庭医学在社区实践中的优化组合，以社区医学社区医学为指导，基础医疗基础医疗为基地，以家庭以家庭/全科医疗全科医疗的形式实施照顾。COPC关注社区，通过社区诊断社区诊断发现问题，分析社区内影响健康的因素分析社区内影响健康的因素，动员基层医疗和社区的力量，实施以社区为范围以社区为范围的健康目标。（一）COPC的基本要素 1、基层医疗；2、社区人群；3、解决问题的过程 （二）以社区导向的意义 1、通过以社区为范围的服务，了解人群健康问题的缘 由。2、社区是健康隐患的重要背景。3、以社区为范围，关心健康人群、求助者和患者，这 样才能完整的维护居民健康，将预防、病患、传播方式包含 其中。4、以社区为
11、范围的服务，能合理利用有限的卫生资源，动员 群防群治，最大限度满足居民的健康需求。5、以社区为范围的服务，有效地控制疾病在社区的流行。6、以社区为主体的基层医疗，是“人人享有卫生保健”的途径。（三）COPC分级 0级：以传统的医疗模式，只对就诊者提供 非连续性的 医疗，没有社区的概念，不关注社区的健康问题没有社区的概念，不关注社区的健康问题。1级：对所在社区的健康资料有所了解缺乏第一手资料，以医生主观印象推断解决健康问题的方案。2级：对所在社区的健康问题有一定了解，有间接的二手 资料，有计划和评价的能力。3级：通过社区调查或社区健康档案资料掌握90%以上居 民的健康状况，针对健康问题采取解决方
12、案，但缺 乏有效预防措施 4级：建立了社区居民的健康档案，掌握所有健康问题，具有有效预防和治疗措施，建立了社区健康问题资 料收集和评价系统，具有解决问题和管理社区资源 的能力。第二节 影响社区人群健康的因素 一、影响人体健康的因素 二、环境因素对健康的影响 三、生物因素对健康的影响 四、生活方式对健康的影响 五、健康照顾系统对健康的影响 一、影响人体健康的因素 20世纪中叶之前，影响人类健康的突出问题是传染病传染病。当传染病基本控制以后，科技发展给人们带来了生活水平的提高，同时疾病谱也发生了转变，迎来了慢性病慢性病时代。因此应重新认识健康，认识社区生态环境隐患及影响健康的因素，有利于对慢性病的
13、预防。现代医学界认为，影响影响社区人群健康的主要因素包括：环境因素、生物社区人群健康的主要因素包括：环境因素、生物因素、生活方式和健康照顾系统因素、生活方式和健康照顾系统 从1977年美国卫生部门的统计显示，疾病的影响因素比例：微生物10%、遗传因素10%、环境因素30%、与生活方式50%。二、环境因素对健康的影响（一）自然环境因素对社区健康的影响：1、主要指地理和气候因素。有些传染及自然疫源性疾病都有较严格的地域性和季节性（如血吸虫病、钩体病、出血热等，农村社区常流行蛔虫病等，地方病在特定社区流行）；2、现代的城市社区环境污染已成为影响健康的重大问题，如废气污水排放、噪声、生活垃圾、食品污染
14、、工业粉尘、化学原料等已成极大公害（如肿瘤病因大多以环境污染直接有关。（二）社会环境因素对社区健康的影响：1.文化背景 社区文化背景决定着人群的健康信念、就医行为和 对健康维护的态度，影响群体的生活行为方式和自我保健态 度（如吸烟、酗酒、不节制食欲、劳逸结合等）2、经济因素 经济发达社区：人群健康改善、人均寿命延长；保健 意识滞后可有心脑血管病、肥胖病、糖尿病、空调病、电视综合症、交通 车祸、运动缺乏症等 经济欠发达社区：营养不良、佝偻病、维生素缺 乏等。3、社会心理 社会心理因素对人群健康至关重要，现今全社会已深刻意识到，社会心理因素社会心理因素是招致心理和心身疾病的重要原因。心理因素心理因
15、素常与社会环境社会环境在一起，环境的不良环境的不良刺激影响人的情绪刺激影响人的情绪，如：生活节奏快、人际关系复杂、工作竞争带来紧张和压力，产生心理失衡、焦虑、抑郁，甚或精神疾病、自杀。长期不良刺激招致心因性疾病，如溃疡病、高血压、心脑血管病等。心理因素也是癌症的致病原因。心理因素也是癌症的致病原因。三、生物因素对健康的影响（一）传染性疾病对健康的影响：如甲肝、乙肝、禽流感、结核病等（二）慢性病对健康的影响：慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病和退行性疾病退行性疾病成为人群的主要疾病谱。如高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤、类风湿、慢阻肺等，严重影响生活质量，严重影响生活质量，缺乏有效的治疗。唯一的途
16、径是及早预防。缺乏有效的治疗。唯一的途径是及早预防。（三）遗传病对健康的影响 遗传性疾病该健康带来严重危害。人群中约有25%-30%受遗传病危害，造成了严重的疾病严重的疾病或畸形或畸形。如造成弱智儿童，给家庭和社会带来了负担；许多常见病如精神病、糖尿病、动脉许多常见病如精神病、糖尿病、动脉粥样硬化、恶性肿瘤都与遗传相关粥样硬化、恶性肿瘤都与遗传相关，预防措施预防措施主要是避免近亲结婚、婚前检查、生育指导、围生期保健、宫内诊断等。四、生活方式及行为对健康的影响 生活方式生活方式是在维持生存、延续种族和适应环境的变化中形成的行为模式，传统的生活习惯较难改变，但不是不能改变的。社会进步使人们越来越认识到社会进步使人们越来越认识到不良的生活方不良的生活方式是影响健康的重要因素尤其是慢性病式是影响健康的重要因素尤其是慢性病。而慢性病重在一级预防，即针对病因及危险因素。目目前我国社区主要存在以下不良行为：前我国社区主要存在以下不良行为：1、吸烟吸烟：相关疾病肺癌、支气管炎、肺气肿、冠心病等；吸烟者患癌症的危险度是不吸烟者的10-15倍 2、酗酒酗酒：可诱发病重症肝炎、胃肠出血、脑出血、冠心病等；3
