1、结结 核核 病病 （tuberculosis）一、一、概述：概述：概念概念：由结核杆菌所致的慢性感染病。：由结核杆菌所致的慢性感染病。可累及全身，以肺结核多见。可累及全身，以肺结核多见。易感人群易感人群：发病率：发病率：临床表现临床表现：低热、乏力、食欲低热、乏力、食欲体重体重盗汗盗汗 干咳、咯血、胸痛干咳、咯血、胸痛 病变特征病变特征：结核结节结核结节 不同程度干酪样坏死不同程度干酪样坏死 易形成空洞易形成空洞 二、病因和发病机制：二、病因和发病机制：病因病因:结核杆菌（结核杆菌（人人、牛、鸟、鼠型）、牛、鸟、鼠型）呼吸道呼吸道:空洞型肺结核病人空洞型肺结核病人 消化道、消化道、皮肤等次之皮
2、肤等次之 发病机制发病机制:1、致病物质致病物质:与结核杆菌菌体及细胞壁成分与结核杆菌菌体及细胞壁成分 有关有关 a.a.脂质脂质(索状因子索状因子,蜡质蜡质D)D)b.b.蛋白蛋白 c.c.多糖类多糖类 致病机制：致病机制：2.2.致病的机理：致病的机理：初次感染结核菌初次感染结核菌 巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬 存活、复制存活、复制 免疫反应免疫反应 肉芽肿形成肉芽肿形成 3030-5050天天 4 4型变态反应型变态反应 组织结构破坏组织结构破坏 及干酪样坏死及干酪样坏死 杀菌杀菌 三、基本病变三、基本病变 1.1.以渗出为主病变以渗出为主病变 发病情况发病情况：早期；机体抵抗力低：早期；机
3、体抵抗力低,菌量多和菌量多和 毒力强毒力强,变态反应强时变态反应强时 病变病变：浆液性和浆液纤维素性炎浆液性和浆液纤维素性炎 部位部位：肺肺,胸膜胸膜,滑膜滑膜,脑膜脑膜 2.2.以增生为主病变以增生为主病变 发病情况发病情况：机体抵抗力：机体抵抗力较强较强,细菌量少细菌量少,毒力较低，毒力较低，免疫反应较强免疫反应较强 病变病变：结核结节结核结节 （具有诊断意义）（具有诊断意义）结核结节结核结节 上皮样上皮样C C，郎罕巨郎罕巨C C，干酪样坏死干酪样坏死 外围外围T T淋巴淋巴C C、成纤维成纤维C C 镜下观镜下观：tubercle 上皮样细胞：上皮样细胞：界限不清；核圆或长圆形，空泡状
4、；界限不清；核圆或长圆形，空泡状；C C之间似上皮之间似上皮C C一样的紧密排列。活性增加。一样的紧密排列。活性增加。Lymphocytes fibroblast cells Langhans giant cells 干酪样坏死干酪样坏死 3.3.以坏死为主的病变以坏死为主的病变 发病情况发病情况：结核杆菌数量多和毒力强结核杆菌数量多和毒力强,机机 体抵抗力低，变态反应强烈时体抵抗力低，变态反应强烈时 病变：干酪样坏死病变：干酪样坏死（具有诊断意义）（具有诊断意义）含大量结核杆含大量结核杆菌菌 肉眼观肉眼观：灰黄灰黄,均匀细腻均匀细腻 状似奶酪状似奶酪 镜下观镜下观：红染颗粒状无结构物质红染颗
5、粒状无结构物质 渗出渗出,坏死坏死,增生三种变化增生三种变化 往往同时交错存在，相互转化往往同时交错存在，相互转化 以某一种改变为主，以某一种改变为主，取决于：取决于：机体状态机体状态 细菌的量细菌的量,毒力毒力 治疗措施影响治疗措施影响 机体状态机体状态 结核杆菌结核杆菌 病理特征病理特征 病病 变变 免疫力免疫力 超敏反应超敏反应 菌量菌量 毒力毒力 渗出渗出为主为主 低低 较强较强 多多 强强 浆液性或浆液性或 浆液纤维素性炎浆液纤维素性炎 增生增生为主为主 较强较强 较弱较弱 少少 较低较低 结核结节结核结节 坏死坏死为主为主 低低 强强 多多 强强 干酪样坏死干酪样坏死 结核基本病变
6、与机体免疫状态关系结核基本病变与机体免疫状态关系（三）结核病基本变化转化规律（三）结核病基本变化转化规律 1.1.转向愈合：转向愈合：(1)(1)吸收、消散吸收、消散：渗出性、小干酪样坏死、小增生病变渗出性、小干酪样坏死、小增生病变 X X线检查线检查 临床为临床为吸收好转期吸收好转期 (2)(2)纤维化、包裹及钙化纤维化、包裹及钙化 增生性、增生性、小干酪样坏死；小干酪样坏死；较大干酪样坏死较大干酪样坏死 X X线检查线检查 临床为临床为硬结钙化期硬结钙化期 纤维包裹纤维包裹 2.2.转向恶化转向恶化 (1)(1)浸润进展浸润进展:病变病变：病灶周围出现渗出性病变及干酪样：病灶周围出现渗出性
7、病变及干酪样 坏死坏死.X X线线：病灶周围出现絮状阴影：病灶周围出现絮状阴影,边缘模糊边缘模糊 浸润进展期浸润进展期 （2 2）溶解播散溶解播散 ：病变病变：干酪样坏死物液化：干酪样坏死物液化 通过自然管道排除，通过自然管道排除，空洞内含大量结核杆菌空洞内含大量结核杆菌 通过支气管播散通过支气管播散 X线线：溶解播散期溶解播散期 一、一、肺肺 结结 核核 病病 (一一)原发性肺结核病原发性肺结核病 infected for the first time with infected for the first time with bacillibacilli childrenchildren
8、occasional youthoccasional youth 病理特征病理特征:原发综合征原发综合征 组成组成：原发病灶原发病灶：部位部位 :右肺多见，右肺多见，上叶下部上叶下部,下叶上部近胸膜下叶上部近胸膜;病变：渗出，病灶中心干酪样坏死病变：渗出，病灶中心干酪样坏死;结核性淋巴管炎结核性淋巴管炎 结核性淋巴结炎结核性淋巴结炎:肿大肿大,干酪样坏死干酪样坏死.症状症状：不明显：不明显 primary focus tubercular lymphadenitis primary complex 哑铃征哑铃征 原发综合征转归原发综合征转归 95%95%自愈自愈 恶化：恶化：原发病灶、肺门原发
9、病灶、肺门LNLN病变扩大病变扩大 或播散或播散(淋巴道淋巴道,血道血道,支气管支气管)广泛广泛LNLN结核，血源性结核病结核，血源性结核病 （二）继发性肺结核二）继发性肺结核 发生机制发生机制:再次感染结核菌，成人再次感染结核菌，成人 1)1)外源性再感染外源性再感染 2)2)内源性再感染内源性再感染 潜伏潜伏 病灶病灶 特点：特点：1)1)病变始于肺尖病变始于肺尖 2)2)变态反应变态反应-易发生干酪样坏死易发生干酪样坏死 免疫反应免疫反应-形成结核结节形成结核结节 3)3)主要是主要是支气管支气管播散播散 4)4)病程长病程长,时好时坏时好时坏,病变复杂病变复杂,新旧病灶新旧病灶 病理类
10、型：病理类型：1 1、局灶性肺结核：、局灶性肺结核：非非活动性病变活动性病变 部位部位:右肺肺尖多见右肺肺尖多见 病变病变：以增生为主病变，以增生为主病变，中心：干酪样坏死中心：干酪样坏死,周围：纤维组织包裹周围：纤维组织包裹 临床临床：无明显症状：无明显症状 X X线线：境界清楚，结节性病灶：境界清楚，结节性病灶 focal pulmonary TB X-ray 2.2.浸润性肺结核：浸润性肺结核：最常见最常见活动性病变活动性病变 部位部位：右肺多见，肺尖及锁骨下区：右肺多见，肺尖及锁骨下区 病变病变：以渗出为主病变：以渗出为主病变,中心干酪样坏死中心干酪样坏死 临床临床：低热：低热,疲倦疲
11、倦,盗汗盗汗,咳嗽咳嗽,咯血咯血,痰中有结核杆菌痰中有结核杆菌 X X线线：云絮状边缘模糊阴影云絮状边缘模糊阴影 浸润型肺结核浸润型肺结核 X X线：片状线：片状、絮状阴影絮状阴影，边缘模糊边缘模糊 转归：转归：(1)(1)及时治疗：吸收、纤维化及时治疗：吸收、纤维化,钙化钙化 (2)(2)继续发展继续发展 ：渗出和干酪样坏死物液化渗出和干酪样坏死物液化 病灶扩大病灶扩大 经支气管播散经支气管播散 闭合，瘢痕而治愈闭合，瘢痕而治愈 经久不愈经久不愈慢性空洞慢性空洞 急性空洞急性空洞 干酪性肺炎干酪性肺炎 3.3.慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核 成人型结核常见类型成人型结核常见类型,慢
12、性晚期类型慢性晚期类型.浸润性肺结核形成急性空洞基础上发浸润性肺结核形成急性空洞基础上发展而来展而来 病变特点：病变特点：1.1.肺上叶多个厚壁空洞肺上叶多个厚壁空洞 空洞壁分三层空洞壁分三层 内层内层:干酪样坏死物干酪样坏死物 中层中层:结核性肉芽组织结核性肉芽组织 外层外层:纤维结缔组织纤维结缔组织 Chronic Chronic cavitycavity 2.2.同侧和对侧肺新旧不一同侧和对侧肺新旧不一,大小不等大小不等,病变类型不同病灶病变类型不同病灶.3.3.肺组织严重破坏肺组织严重破坏,广泛纤维化；广泛纤维化；胸膜胸膜 增厚、粘连增厚、粘连肺硬化，肺心病肺硬化，肺心病 Chroni
13、c fibro-cavitative pulmonaryTB cavity 临临 床床 病程长病程长,时好时坏时好时坏;发热盗汗发热盗汗,咳嗽咳嗽,咳痰咳痰,咯血咯血,呼吸困呼吸困 难，痰中含结核杆菌难，痰中含结核杆菌,转转 归归 1)1)结核病传染源结核病传染源 开放性肺结核开放性肺结核 2)2)大咯血大咯血 3)3)气胸气胸,结核性脓气胸结核性脓气胸 4)4)喉喉,肠结核肠结核 5)5)肺源性心脏病肺源性心脏病 6 6）经治疗）经治疗 小空洞小空洞:机化瘢痕愈合机化瘢痕愈合 大空洞大空洞:内壁纤维组织增生，支气内壁纤维组织增生，支气 管上皮覆盖管上皮覆盖-开放性愈合开放性愈合 4.4.干酪
14、性肺炎干酪性肺炎 发生于发生于:1)1)浸润性肺结核恶化进展浸润性肺结核恶化进展;2)2)急急,慢性空洞内结核杆菌经支气管广慢性空洞内结核杆菌经支气管广 泛播散泛播散 病病 变变：镜下观：镜下观：肺泡内大量浆液纤维素、巨噬肺泡内大量浆液纤维素、巨噬 细胞渗出细胞渗出,广泛干酪样坏死广泛干酪样坏死 肉眼观：肉眼观：淡黄色，干酪样淡黄色，干酪样 实变实变 干酪性肺炎干酪性肺炎 Caseous pneumonia 5.5.结结 核核 球球(结核瘤结核瘤)纤维包裹的孤立的界清的干酪样坏死灶。纤维包裹的孤立的界清的干酪样坏死灶。发生于发生于：1 1）浸润性肺结核干酪样坏死物纤维包裹）浸润性肺结核干酪样坏
15、死物纤维包裹 2 2）空洞内干酪样坏死物不能排出）空洞内干酪样坏死物不能排出 3 3）多个干酪样坏死灶融合后纤维包裹）多个干酪样坏死灶融合后纤维包裹 Tuberculoma of lung 6.6.结核性胸膜炎结核性胸膜炎 湿性湿性:浆液纤维素性炎浆液纤维素性炎-血性胸水血性胸水 经治疗经治疗 可吸收可吸收;机化机化 干性干性:增生性病变增生性病变,纤维化纤维化-局部胸膜粘连局部胸膜粘连 原发性和继发性肺结核比较原发性和继发性肺结核比较 原发性原发性 继发性继发性 TBTB菌感染菌感染 初初 次次 再再 次次 发病人群发病人群 儿儿 童童 成成 人人 对对TBTB菌免疫力菌免疫力 或过敏性或过
16、敏性 无无,病程中发生病程中发生 有有 病理改变病理改变 原发综合征原发综合征 多样多样,新旧病灶并存新旧病灶并存 起始病灶起始病灶 上叶下部上叶下部 肺尖部肺尖部 下叶上部近胸膜处下叶上部近胸膜处 病变性质病变性质 渗出和坏死为主渗出和坏死为主 肉芽肿和坏死为主肉芽肿和坏死为主 主要播散途径主要播散途径 淋巴道淋巴道 ,血道血道 多为支气管多为支气管 病程病程 短短,大多自愈大多自愈 长长,波动性波动性,需治疗需治疗 原发性原发性 继发性继发性 (三三)血源性结核病血源性结核病 1.1.急性全身性粟粒性结核病急性全身性粟粒性结核病 2.2.慢性全身性粟粒性结核病慢性全身性粟粒性结核病 3.3.急性肺粟粒性结核急性肺粟粒性结核 4.4.慢性肺粟粒性结核慢性肺粟粒性结核 Chronic miliary tuberculosis
