1、伤 寒 丽水市人民医院感染科 王树民 伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。临床特征为：持续发热，表情淡漠，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大，及白细胞减少。严重者可出现肠出血、肠穿孔等并发症。病原体 伤寒杆菌为革兰染色阴性杆菌，普通培养基可培养，含胆汁的培养基更佳。自然环境中抵抗力较强，但对一般消毒剂及热抵抗力不强。伤寒杆菌有三种抗原临床意义较大，脂多糖菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原及多糖毒力（Vi）抗原。内毒素在发病中起重要作用。流行病学 1.传染源：患者及带菌者。分潜伏期、暂时、慢性带菌者（大于3月）。胆道系统疾病患者容易成为慢性带菌者。2.传播途径：粪-口途径。传染源排出带菌的粪、尿，污染水，
2、食物及日常接触等等。3.人群易感性：普遍易感，感染后可获持久免疫。4.流行特征：温带和热带多见，夏秋季节多见。儿童及青年多见。发病机制 取决摄入细菌的数量、致病性及宿主的防御能力。伤寒杆菌进入消化道-小肠黏膜中被巨嗜细胞吞噬并在其胞浆内繁殖-淋巴结（回肠集合淋巴结、孤立淋巴结及肠系膜淋巴结）-入血（第一次菌血症）-肝、脾、胆囊、肾、骨髓大量繁殖-入血（第二次菌血症）出现临床症状-进入肠道和随尿液排除。进入肠壁的伤寒杆菌可再次进入淋巴结使致敏的淋巴结发生严重的炎症反应，导致溃疡形成。伤寒的病理特点为：全身单核-吞嗜系统的增生反应。以肠道淋巴结为主。第一周，肠道淋巴组织肿胀；第二周，肿大的淋巴结发
3、生坏死；第三周，坏死组织脱落形成溃疡；第四周，溃疡愈合，但无疤痕。肠道病变不与临床严重程度成正比。临床表现 潜伏期长短与感染量以及机体的免疫状态有关 7-14天 典型临床表现分四期 初期 第一周起病缓慢，临床症状无特异性，全身不适，食欲下降。发热，热度呈阶梯形上升。39-40度。腹部有压痛，部分患者肝脾肿大。临床表现 极期 第二至三周 出现典型临床表现 发热：持续性，多为稽留高热，少数可出现不规则发热。神经系统表现：中毒性脑病 表情淡漠，反应迟钝，听力下降，重者可出现昏迷，谵妄等等。循环系统症状：相对缓脉。玫瑰疹，病程第二周出现于全身的淡红色小斑丘疹。直径2-4mm，10个以下，持续2-4天。
4、消化道症状：食欲不振，腹胀，右下腹可有轻压痛。便秘多见。肝脾肿大。3.缓解期 病程第四周，体温开始出现波动下降，食欲好转，腹胀症状消失。肝脾肿大好转。存在并发肠出血、肠穿孔风险。4.恢复期 第五周，体温恢复正常，食欲正常。临床类型 1.轻型 体温38.0度左右，全身症状轻，病程短。2.爆发型 起病急剧，临床症状重，可并发肠麻痹，中毒性脑病，中毒性心机炎，中毒性肝炎，DIC等等。病死率高。3.迁延型，病程大于一月，常合并有消化系统基础疾病。4.逍遥型 病情轻，临床症状不明显，可并发肠出血或穿孔。1.小儿伤寒，临床症状不典型，容易并发支气管炎或肺炎。2.老年伤寒 临床症状不典型，病程长，易出现虚脱
5、，神经系统并发症，气管炎，心功能不全等。3.复发与再燃 区别为：1.体温是否恢复正常；2.临床症状轻重；3.机理前者为病灶内未清除的细菌而后者为菌血症尚未完全控制。并发症 1.肠出血 病程2-3周 诱因：随意起床活动、饮食纤维及固体较多、过量饮食、用力排便、治疗性灌肠。2.肠穿孔。最严重并发症。腹痛及休克症状，腹膜炎症状。3.中毒性肝炎 肝肿大，ALT升高，可出现黄疸。4.中毒性心机炎。心率加快，心音减弱，血压偏低等，心电图：Q-T延长，T波改变。并发症 5.溶血性尿毒综合征 多发生第1周 表现为溶血性贫血及肾功能衰竭，并有纤维蛋白降解产物增加，血小板减少及红细胞碎裂现象。与伤寒杆菌内毒素诱发
6、肾小球微血管内凝血有关，与伤寒病情轻重，红细胞G-6PD缺陷以及氯霉素应用无关。6.其他如支气管炎、肺炎、胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、脑膜炎等等。实验检查 外周血象:白细胞减少，中性粒细胞减少。嗜酸性粒细胞减少或消失，其消长可作为判断病情的指标。血小板稍下降或正常。细菌培养 1.血培养第1-2周阳性率为80-90%，第三周末50%，第四周常阴性，且受抗生素影响。2.骨髓培养阳性率高，不受药物影响。3.大便培养：第3-4周阳性率75%。4.尿培养：第3-4周阳性率25%。5.其他 十二指肠引流液培养、玫瑰疹刮取液培养 免疫学检查 肥达试验 采用伤寒杆菌菌体抗原（0）、鞭毛抗原（H）、副伤寒甲、乙、
7、丙杆菌鞭毛抗原五种，采用凝集法分别测定患者血清中相应抗体的凝集效价。从第二周开始阳性率逐步增加，第四周可达80%。结果需动态观察，O抗体一般半年左右阴转，H抗体出现迟，消失迟。伤寒与副伤寒的区别为H抗原不同。临床可出现假阳性和假阴性。当O抗体效价在1：80以上，H抗体效价在1：160以上或O抗体效价有4倍以上的升高，才有辅助诊断意义。分子生物学检查 1、DNA探针 用于菌种鉴定及分离 2、PCR方法 诊断 1、流行病学特点：当地的伤寒疫情，疫苗接触史，伤寒病史，伤寒病人接触史，流行季节。2、临床症状及体征 3、实验室依据 血和骨髓培养有确诊意义。外周血象变化。肥达氏试验。鉴别诊断 1.上呼吸道
8、病毒感染 病程2周 2.细菌性痢疾 3.疟疾 外周及骨髓涂片找到疟原虫 4.革兰氏阴性杆菌败血症 原发感染灶 5.血行播散性结核病 结核中毒症状 一般治疗 1、消毒与隔离 2、休息 退热1周后活动量逐步过渡 3、护理 4、饮食 高热量、高营养、易消化食物。忌过早进食多渣、坚硬、容易产气食物。退热后2周恢复正常饮食。对症治疗 1、降温措施 物理降温为主 2、便秘 禁用高压灌肠和泻剂 3、腹胀 4、腹泻 选择低糖低脂食物。5、肾上腺皮质激素 严重毒血症状 病原治疗 1、氯霉素 曾为首选药物 2、喹诺酮类药物 第三代目前为首选药物 作用于细菌DNA旋转酶。3、头孢菌素 第三代 4、其他抗生素 氨苄西
9、林、SMZ-TMP、口服喹诺酮类药物。带菌者的治疗 氯霉素在胆汁浓度低，不适合 氧氟沙星等喹诺酮类药物 氨苄西林等半合成青霉素类药物 合并胆道疾病，需作胆囊切除。复发的治疗 与伤寒初治相同 并发症的治疗 肠出血：1、卧床休息，监测血压、大便出血量 2、暂时禁食 3、镇静剂使用 4、补充血容量，水电解质及酸碱平衡 5、止血药物应用 6、输血治疗 7、外科手术治疗 肠穿孔 1、局限性穿孔：禁食，使用胃肠减压，加强抗感染 2、并发腹膜炎：加强抗感染，及时外科手术治疗 中毒性心肌炎 1、卧床休息 2、保护心肌药物 3、肾上腺皮质激素 4、合并心力衰竭，予洋地黄和利尿剂 溶血尿毒综合征 1、足量有效抗感染 2、肾上腺皮质激素 3、输血、碱化尿液 4、抗凝治疗 5、透析治疗 预防 1、控制传染源 2、切断转播途径 3、保护易感人群 伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗预防接种 复习题 一、名词解释 伤寒 伤寒细胞、伤寒小结 肥达试验 玫瑰疹 溶血尿毒综合征 复发 再燃 二、问答题 肥达试验的临床意义 伤寒的诊断依据 伤寒肠出血的治疗要点
