1、 （malaria)疟疟 疾疾 温州医学院附属二院感染内科温州医学院附属二院感染内科 方佩佩方佩佩 2015年年10月，中国药学家屠呦呦获得月，中国药学家屠呦呦获得诺贝尔生理学或医学奖诺贝尔生理学或医学奖，理由是她，理由是她发现了青蒿素，这种药品可以有效降低疟疾患者的死亡率。她成为首获发现了青蒿素，这种药品可以有效降低疟疾患者的死亡率。她成为首获科学类诺贝尔奖的中国人科学类诺贝尔奖的中国人 呦呦鹿鸣，食野之蒿。诗经 宋代朱熹注称，“蒿即青蒿也”。掌握疟疾的临床表现及病原治疗掌握疟疾的临床表现及病原治疗 熟悉疟疾的临床特征、并发症熟悉疟疾的临床特征、并发症 了解疟疾病原学、流行病学、实验室检查、
2、了解疟疾病原学、流行病学、实验室检查、诊断、鉴别诊断及预防措施诊断、鉴别诊断及预防措施 疟疾：人体人体疟原虫疟原虫经经按蚊按蚊媒介传播的常见寄生虫媒介传播的常见寄生虫病。病。疟原虫疟原虫 肝细胞发育繁殖肝细胞发育繁殖 红细胞内寄红细胞内寄生增殖生增殖 红细胞周期性大批破坏红细胞周期性大批破坏 发病。发病。临床特征：临床特征：周期性定时周期性定时发作的发作的寒战、高热、寒战、高热、出汗、退热出汗、退热，可多次，可多次反复反复发作，久则出现发作，久则出现贫血和脾肿贫血和脾肿；恶性疟还能引起严重的、甚；恶性疟还能引起严重的、甚至致命的凶险发作。至致命的凶险发作。血【病原学】人体疟原虫分四种人体疟原虫
3、分四种:间日疟原虫间日疟原虫（Plasmodium vivar)、恶性疟原虫恶性疟原虫(P.ovale)、三日疟原虫、三日疟原虫(P.malariae)、及、及卵形疟原虫卵形疟原虫(P.falciparum)疟原虫生活史包括疟原虫生活史包括两两个阶段：个阶段：人体内人体内 无性增殖无性增殖 按蚊体内按蚊体内 有性增殖有性增殖 传染性按蚊吮吸病人的血时：传染性按蚊吮吸病人的血时：子孢子子孢子随按蚊的唾液随按蚊的唾液人体血液人体血液约经约经30分钟，血分钟，血肝细胞肝细胞转变转变成圆形成圆形核分裂核分裂（无性的裂体生殖）（无性的裂体生殖）恶性疟原虫恶性疟原虫56天，天，间日疟间日疟8天天 卵形疟卵
4、形疟9天，三日疟天，三日疟1112天天 裂殖体成熟裂殖体成熟 放出放出1.24万个裂殖子万个裂殖子 一部分被巨噬细胞吞噬一部分被巨噬细胞吞噬 一部分侵入红细胞，进行裂体增殖，引起临床发作一部分侵入红细胞，进行裂体增殖，引起临床发作 （一）人体内阶段（一）人体内阶段 部分裂殖子侵入未被感染的部分裂殖子侵入未被感染的RBC，新一轮无性繁殖，新一轮无性繁殖 周期性发作（从早期的不同步变为同步）周期性发作（从早期的不同步变为同步）不同疟原虫在红细胞内发育周期：不同疟原虫在红细胞内发育周期：间日疟和卵形虐：间日疟和卵形虐：48h 三日疟：三日疟：72h 恶性疟：恶性疟：36-48h，且发育先后不一，且发
5、育先后不一 临床发作不规则临床发作不规则 间日疟和卵形疟子孢子进入肝细胞后间日疟和卵形疟子孢子进入肝细胞后,在发育繁殖在发育繁殖速度速度上可能是上可能是多态多态的的：速发型子孢子：速发型子孢子：12-20d 迟发型子孢子（休眠子）迟发型子孢子（休眠子）:6-12m （发育成熟（发育成熟 调控？）调控？）这些子孢子都是不同质的。因此在肝细胞内这些子孢子都是不同质的。因此在肝细胞内发育繁殖，也不是完全同步的，有快有慢。这是发育繁殖，也不是完全同步的，有快有慢。这是间日疟潜伏期有长有短，复发有近期、有远期的间日疟潜伏期有长有短，复发有近期、有远期的原因。原因。红细胞内原虫红细胞内原虫 环状体、晚期滋
6、养休、裂殖体各阶段环状体、晚期滋养休、裂殖体各阶段 裂殖子裂殖子 红细胞破裂红细胞破裂 释出释出 裂殖子裂殖子 继续侵犯其他红细胞，继续侵犯其他红细胞，继续无性增殖。继续无性增殖。经过几代增殖后（？），一部分原虫经过几代增殖后（？），一部分原虫 发育发育 配子体配子体按蚊蛰人按蚊蛰人 随血液随血液 蚊胃蚊胃 配子配子 雌雄配子结合雌雄配子结合 合子合子 动合子动合子 肠壁外层肠壁外层 囊合子囊合子 成熟后成熟后 孢子囊（内含许多孢子体逸出，穿过孢子囊（内含许多孢子体逸出，穿过 体腔入于涎腺，待机输入人体）体腔入于涎腺，待机输入人体）(二）按蚊体内阶段 蚊体内：有性增殖 人体内：无性增殖 发病
7、恶性疟骨髓象（集中视野）恶性疟骨髓象（集中视野）1环状体 2滋养体 3裂殖体前期 4雄配子体 5雌配子体 6早幼粒细胞 7晚幼红细胞 三日疟血象（集中视野）三日疟血象（集中视野）1 环状体 2滋养体 3 裂殖体 4雄配子体 5雌配子体 6中性分裂核粒细胞 7淋巴细胞 间日疟血象间日疟血象 1 环状体 2滋养体 3 裂殖体 4雄配子体 5雌配子体 6中性分裂核粒细胞 7淋巴细胞【流行病学流行病学】传染源：疟疾患者和带疟原虫者传染源：疟疾患者和带疟原虫者 传播途径：按蚊叮咬皮肤，少数为输血传播途径：按蚊叮咬皮肤，少数为输血 母婴母婴 平原区间日疟：中华按蚊平原区间日疟：中华按蚊 山区：微小按蚊山区
8、：微小按蚊 丘陵地区：嗜人按蚊丘陵地区：嗜人按蚊 海南山林地区：大劣按蚊海南山林地区：大劣按蚊 其他按蚊：多斑按蚊其他按蚊：多斑按蚊 巴拉巴按蚊巴拉巴按蚊 嵌斑按蚊等嵌斑按蚊等 人群易感性：人群易感性：感染后有一定免疫力，但不持久感染后有一定免疫力，但不持久 带虫免疫：少量疟原虫增殖，但无疟疾发作带虫免疫：少量疟原虫增殖，但无疟疾发作 各型疟原虫之间无交叉免疫各型疟原虫之间无交叉免疫 反复多次感染反复多次感染 流行特征：流行特征：热带亚热带温带热带亚热带温带 流行区以间日疟最广，恶性疟最严重流行区以间日疟最广，恶性疟最严重 季节多以夏秋季较多季节多以夏秋季较多 疫情还严重：耐药虐原虫疫情还严重
9、：耐药虐原虫 【发病机制】红内期一般无症状。红内期一般无症状。红细胞破裂释放出裂殖子同时，伴随诱生多种细红细胞破裂释放出裂殖子同时，伴随诱生多种细胞因子（胞因子（TNF-、-干扰素）及代谢产物入血干扰素）及代谢产物入血 寒战、高热继之大汗的典型症状。寒战、高热继之大汗的典型症状。疟原虫生活史的两个特点：疟原虫生活史的两个特点：繁殖周期中产生巨大量的子代 抗原的多样性 疟原虫能够在宿主体内较长期存在，并在自然界持续传播 症状的严重程度主要取决于原虫血症的数症状的严重程度主要取决于原虫血症的数量量-疟原虫的种类（侵犯不同龄疟原虫的种类（侵犯不同龄RBC）恶性疟原虫：任何龄恶性疟原虫：任何龄RBC
10、20%间日疟间日疟 卵形疟：年幼卵形疟：年幼RBC 三日疟三日疟:较老较老RBC 凶险发作：恶性疟疾凶险发作：恶性疟疾 RBC增大球形增大球形 黏附成团黏附成团 微血管微血管 【临床表现】平均潜伏期：间日疟、卵形疟平均潜伏期：间日疟、卵形疟13-15d，三日，三日疟疟24-30d，恶性疟，恶性疟7-12d 典型发作：典型发作：慢性疟疾：慢性疟疾：再燃与复发再燃与复发：由迟发型子孢子所引起：由迟发型子孢子所引起 特殊类型疟疾：特殊类型疟疾：间日疟 三日疟 卵形疟 恶性疟 间日疟 多数起病多数起病急骤急骤，尤其是复发患者。初发时，尤其是复发患者。初发时可有低热、乏力、头痛、食欲减退等前驱可有低热、
11、乏力、头痛、食欲减退等前驱症状。初起发热大多不规则，数天后转为症状。初起发热大多不规则，数天后转为周期性和间歇性发作。周期性和间歇性发作。典型发作可分为三期典型发作可分为三期:1 2 3 发冷期：发冷期：骤然发冷骤然发冷、剧烈、剧烈寒战寒战、口唇青紫、皮肤苍白或、口唇青紫、皮肤苍白或微带青紫色，脉细速，血压升高微带青紫色，脉细速，血压升高 初觉寒冷，体温通常初觉寒冷，体温通常38；到发冷期末，可；到发冷期末，可以升达以升达3940 初发患者，此期持续约初发患者，此期持续约1015分钟，反复发作分钟，反复发作后，则此期可渐增长达后，则此期可渐增长达3045分钟。分钟。发热期：发热期：寒战停止寒战
12、停止 高热高热升达升达39.541 颜面潮红，脉搏洪速，头痛如裂，全身肌肉、颜面潮红，脉搏洪速，头痛如裂，全身肌肉、关节疼痛，口干烦渴，甚至谵妄关节疼痛，口干烦渴，甚至谵妄 严重者，可发生抽搐及昏迷严重者，可发生抽搐及昏迷 一般持续一般持续26小时。小时。出汗期：出汗期：盛汗退热盛汗退热，衣褥尽湿，衣褥尽湿 病人感觉舒适，但十分困倦病人感觉舒适，但十分困倦 此期约此期约0.51h 血象：血象：WBC及及NC在急性发作时可在急性发作时可增加增加，发作过后则，发作过后则正常正常 多次发作后，则多次发作后，则WBC减少而减少而MC增多增多 规律性：规律性：整个典型发作全程约整个典型发作全程约610小
13、时，间歇期无症状小时，间歇期无症状 典型者常典型者常48小时小时发作一次尤其是在复发时明显发作一次尤其是在复发时明显 影响因素：影响因素：二组或二组以上二组或二组以上不同发育周期的虫株或高疟区不同发育周期的虫株或高疟区病人可能有病人可能有不同种类不同种类的疟原虫的混合感染，可的疟原虫的混合感染，可每日发作，或呈不规则的发作每日发作，或呈不规则的发作 疟疾后期免疫力增加，或治疗不充分等，均能疟疾后期免疫力增加，或治疗不充分等，均能影响发作的规律性影响发作的规律性 三日疟三日疟：多无前驱症状多无前驱症状 发作周期多数是发作周期多数是72小时小时(即即3天一次天一次)持续不变。持续不变。发作时，发作
14、时，发冷期、发热期和出汗期症状划分明发冷期、发热期和出汗期症状划分明显显 出汗期出汗期退热较速退热较速，故易引起虚脱，故易引起虚脱 脾肿及贫血轻，而蛋白尿则较常见脾肿及贫血轻，而蛋白尿则较常见 病程长且复发率高，病程一般不超过三年。病程长且复发率高，病程一般不超过三年。某些地区，儿童反复感染三日疟，可能发某些地区，儿童反复感染三日疟，可能发生肾病综合征，称为生肾病综合征，称为疟疾肾病疟疾肾病。卵形疟卵形疟：前驱症状不明显前驱症状不明显 常无恶寒、战栗，热度低，易自愈常无恶寒、战栗，热度低，易自愈 无明显贫血及脾大无明显贫血及脾大 一般发作不到一般发作不到6次，就不再复发次，就不再复发 恶性疟恶
15、性疟：前驱症状常见前驱症状常见 发作时可有畏寒，头痛、恶心、呕吐常见发作时可有畏寒，头痛、恶心、呕吐常见 热型常不规则，一次发热可长达热型常不规则，一次发热可长达2036小时或小时或更长更长 贫血及脾大出现早而明显贫血及脾大出现早而明显 初发初发510天后，无免疫力患者易演变天后，无免疫力患者易演变为为 。凶险发作 脑型疟疾脑型疟疾 凶险发作类型凶险发作类型 过高热型过高热型 胃肠型胃肠型 凶险发作 脑型脑型：最多见最多见 症状类似脑炎及脑膜炎，表现为头痛、发热，症状类似脑炎及脑膜炎，表现为头痛、发热，不同程度的意识障碍，如未及时救治，则病情不同程度的意识障碍，如未及时救治，则病情继续发展，导
16、致继续发展，导致脑水肿脑水肿，呼吸、循环、肾功能，呼吸、循环、肾功能衰竭，迅速死亡，病死率高达衰竭，迅速死亡，病死率高达50%。其发生于受染的红细胞堵塞微血管、其发生于受染的红细胞堵塞微血管、低血低血糖糖、细胞因子有关。、细胞因子有关。进食不足、疟原虫发育消耗能进食不足、疟原虫发育消耗能量、奎宁治疗刺激胰岛素分泌量、奎宁治疗刺激胰岛素分泌 超高热型超高热型：体温迅速上升至体温迅速上升至42或更高或更高，持续不退持续不退 患者呼吸急促、烦躁不安、谵妄、昏迷，常伴患者呼吸急促、烦躁不安、谵妄、昏迷，常伴发惊厥或抽搐，大小便失禁，皮肤约热干燥或发惊厥或抽搐，大小便失禁，皮肤约热干燥或呈青紫色呈青紫色 可数小时内死亡可数小时内死亡 胃肠型胃肠型：高热弛张、恶心呕吐、腹泻频繁，水样高热弛张、恶心呕吐、腹泻频繁，水样便或血便便或血便 可伴里急后重、剧烈腹痛及结肠部压痛，可伴里急后重、剧烈腹痛及结肠部压痛，无腹泻，常易误认为急腹症无腹泻，常易误认为急腹症 后期休克、急性肾衰：后期休克、急性肾衰：脉搏细弱、血压下降、皮肤厥冷、冷汗、体脉搏细弱、血压下降、皮肤厥冷、冷汗、体温下降，少尿或无尿温下降，少尿
