1、南京市第一医院重症医学科 吕红 区别：加入了有关氧代谢障碍的内容区别：加入了有关氧代谢障碍的内容 传统概念 有效循环血容量不足 组织器官微循环障碍 现代概念 有效循环血容量不足 组织器官微循环障碍 细胞水平急性氧代谢障碍 血容量丢失 血容量外源性丢失 血容量内源性丢失 休克 有效循环血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损 低血容性休克 低血容量休克致死的主要原因是组织低灌注及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的MODS 创伤 目前1-40岁人群组的首要死亡原因 创伤性失血是发生低血容量性休克最常见的原因 创伤后死亡按时间分为三个高峰 低血容量性休克死亡人数占创伤总死亡的10-40%主
2、要集中在创伤后的数小时内 创伤后6h 21%创伤后4W内 29%创伤后瞬间死亡 50%1 早期诊断 2 监测 3 治疗 4 复苏与预后评估 低灌注的表现 CVP5mmHg/PAWP8mmHg 尿量0.5ml/h.kg MAP2mmol/L）、碱缺失（-5mmol/L)是低血容量性休克早期诊断的重要指标 推荐意见4：应当警惕低血容量性休克生命体征正常状态的组织细胞缺氧（E级）交感-肾上腺轴兴奋 肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋 低血 容量 血压下降表现相对迟钝和不敏感 对心、脑供血保护是以牺牲其他脏器血供为代价 组织细胞缺氧是休克的本质 有效循环血容量、氧输送下降 组织低灌注、无氧代谢增强 乳酸
3、酸中毒、内毒素易位、再 灌注损伤 推荐意见5：低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送（C级）MODS 1 早期诊断 2 监测 3 治疗 4 复苏与预后评估 一般监测 皮温与色泽 HR、Bp 尿量 精神状态 血流动力学 ABP CVP、PAWP CO、SV 氧代谢监测 全身灌注指标：DO2、VO2、血乳酸、svo2或Scvo2 局部组织关注：胃黏膜内PH值等 推荐意见6：低血容量性休克病人需要严密血流动力学监测并动态观察其变化（E级）推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测 实时、动态监测 影响因素较无创少，更加精确 一般来说：有创血压比无创高5-20mmH
4、g 低血容量性休克时，外周血管阻力增加，无创血压误差较大。有创血压可靠且可连续监测 影响因素 操作技术水平 体位 机械通气 容量、心功能因素 腹腔内压力的影响 CVP和PAWP单个测量价值不大，动态监测变化有一定意义 热稀释法：S/G导管，PICCO导管 休克时，co与sv可有不同程度的降低 连续监测co、sv有助于动态判断容量复苏效果与心 功能状态 间接指标：Svo2 监测部位：肺动脉 影响因素：-co、Sao2、Hb、vo2 意义：-反映机体组织水平的氧输送及摄合平衡-60%氧输送下降 SVO2下降 血乳酸 动态监测 如合并肝功能不全时易受干扰 用于评价预后 改变早于血流动力学 指南推荐8
5、：低血容量性休克病人应监测血乳酸及碱缺失水平与持续时间（C级）组织氧代谢 黏膜PH值 黏膜PCO2 黏膜-PCO2差值 舌下PCO2 胃肠道的血流灌注情况和病理损害 反映全身组织的氧合状态 血常规监测 RBC、HB、HCT HCT在4h内下降10%提示有活动性出血 电解质监测与肾功能监测 对了解病情变化和指导治疗 凝血功能监测 选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要意义 PLT、PT、APTT、INR、D-二聚体 1 早期诊断 2 监测 3 治疗 4 复苏与预后评估 液体 复苏 输血 治疗 血管活性药 正性肌力药物 肠黏膜屏障功能的防护 酸中毒和体温 病因 治疗 治疗 推荐意见9:积极纠正低血
6、容量性休克的病因是治疗休克的基本措施（D级）推荐意见10：对出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血（D级）控制 出血 推荐意见11：应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人（D级）液体的选择 晶体液-生理盐水和乳酸林格氏液-约25%保留在血管内-大量输注：高氯性代酸、血乳酸水平 -高张盐溶液-扩容效果优与前者，对死亡率无影响 胶体液-血浆和白蛋白：传播血源性疾病-羟乙基淀粉：肾功能及凝血系统的影响-明胶：过敏反应 推荐意见12：应用人工胶体复苏时，注意不同人工胶体的安全性问题（C级）推荐意见13：目前，尚无足够的证
7、据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异（C级）推荐意见14：为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路（E级）输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以维持组织灌注 -必须迅速建立至少两条大静脉通路 -在紧急容量复苏时应该不首先选择放臵中心静脉导管 容量符合试验：选择1000ml晶体或500ml胶体在30分钟内输入 目的：量化输液时心血管反应，快速纠正容量缺失，尽可能减少容量负荷过多的风险。每每1010分钟测定分钟测定CVPCVP CVP CVP 2 mmHg2 mmHg继继续快速补液续快速补液 CVP 2 CVP 2 5 mmHg5 mmHg 暂停快速补液暂
8、停快速补液,等待等待 1010分钟后再次评估分钟后再次评估 CVP CVP 5 mmHg5 mmHg 停止快速补液停止快速补液 每每1010分钟测定分钟测定PAWPPAWP PAWP PAWP 3 mmHg3 mmHg 继续快速补液继续快速补液 PAWP 3 PAWP 3 7mmHg7mmHg 暂停快速补液暂停快速补液,等待等待 1010分钟后再次评估分钟后再次评估 PAWP PAWP 7 mmHg7 mmHg 停止快速补液停止快速补液 浓缩红细胞-保证组织的氧供 血小板：计数50109/L,或确定PLT功能低下，考虑输注 新鲜冰冻血浆：大量失血时输注红细胞的同时补充 冷沉淀：凝血因子、纤维蛋
9、白原等；缩短凝血时间、纠正凝血异常 推荐意见15：血红蛋白10ug10ugkgmin kgmin 增加肾血流量和增加肾血流量和钠的钠的排除排除 增加心肌收缩力和心率增加心肌收缩力和心率 外周阻力增加血压升高外周阻力增加血压升高 兴奋1和2受体 低血容量性休克充分液体复苏后仍存在低心排，应使用多巴酚丁胺 心率加快，心肌收缩力增强 1 血管扩张，后负荷减少 2 肾上腺素 去甲肾上腺素 新福林 增加外周阻力来提高血压 不同程度的收缩冠脉加重心肌缺血 仅用于难治性休克 推荐意见18：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏，不主张常规使用碳酸氢钠（D级）代酸的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治
10、疗 过度血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧 碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或PH7.2 推荐意见19:严重低血容量性休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常（D级）低体温（35)凝血因子 活性 出血难以控制 血小板功能 纤维蛋白形成 严重低血容量性休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血功能障碍 失血性休克 酸中毒 顽固性低体温 肠道低灌注、缺血缺氧 肠黏膜屏障功能迅速减弱 细菌或内毒素移位 MODS 1 早期诊断 2 监测 3 治疗 4 复苏与预后评估 一般指标-HR60mmHg-神志改善-尿量0.5ml/h.kg 50-85%达到上述指标的低血容量休克患者仍存在组织低灌注 推荐意见2
11、0：传统临床指标对指导低血容量休克治疗有一定临床意义，但不能作为复苏终点目标（D级）推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标（C级）血乳酸-浓度正常2mmol/L为标准 持续血高水平的血乳酸（4mmol/L)预示患者的预后不佳 血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好的反映患者的预后 动脉血乳酸浓度原始水平及恢复正常的时间与预后密切相关，复苏时应24h内将血乳酸降至正常水平 碱缺失-轻度：-2-5mmol/L-中度：-6-14mmol/L-重度：-15mmol/L 碱缺失水平与创伤后第一个24h晶体液和血液补充量相关 碱缺失
12、加重与进行性出血有关 推荐意见22:碱缺失的水平与预后密切相关，在复苏时应动态监测（B级）推荐意见23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血 出血控制后再积极容量复苏（D级）控制性液体复苏-在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供-避免早期积极复苏带来的副作用-控制出血时失血性休克时给予液体治疗，存活率可达到100%-为控制出血时失血性休克时给予液体治疗，存活率仅22%未控制出血时 早期积极复苏 稀释性凝血障碍 栓塞凝血块脱落 血红蛋白降低 病死率增加 颅脑损伤患者：合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键 合并颅脑损伤的失血性休克患者（收缩压90mmHg）早期充分液体复苏能够改善预后 推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏（E级）
