1、挑战与展望挑战与展望 多地区的专科护士培养迅速发展多地区的专科护士培养迅速发展 地区间专科护士培养存在差距地区间专科护士培养存在差距 我国护理人员与专简护士的合理配比我国护理人员与专简护士的合理配比 专科护士的定位与使用：包括职责与权利专科护士的定位与使用：包括职责与权利 优质护理服务与专科护士培养的关系优质护理服务与专科护士培养的关系 千里之行千里之行 始于足下始于足下 血糖稳态血糖稳态 如：内源性葡萄糖如：内源性葡萄糖产生、胰高糖素、产生、胰高糖素、交感神经系统、肾交感神经系统、肾上腺素、去甲肾上上腺素、去甲肾上腺素、生长激素、腺素、生长激素、皮质醇皮质醇 如：胰岛素、胰岛如：胰岛素、胰岛
2、素样生长因子素样生长因子 升高血糖的因素升高血糖的因素 降低血糖的因素降低血糖的因素 常见诱因（一）常见诱因（一）与药物无关的诱因与药物无关的诱因 食物摄入不足食物摄入不足 过量运动（时间过长、强度过大、突然运动）过量运动（时间过长、强度过大、突然运动）肾功能减退导致药物清除率降低肾功能减退导致药物清除率降低 饮酒过量，尤其是空腹饮酒（肝糖原储备、分解饮酒过量，尤其是空腹饮酒（肝糖原储备、分解 不足）不足）肾上腺、垂体功能衰竭（皮质醇，肾上腺素等升肾上腺、垂体功能衰竭（皮质醇，肾上腺素等升 糖激素糖激素 情绪不稳或骤变情绪不稳或骤变 药药 物物 降血糖药降血糖药 磺脲类磺脲类 可引起低血糖可引
3、起低血糖 格列奈类格列奈类 胰岛素胰岛素 抗高血糖药物抗高血糖药物 双胍类双胍类 单独应用不引起单独应用不引起 低血糖低血糖 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 低血糖症低血糖症常见诱因（一）常见诱因（一）与药物无关的诱因与药物无关的诱因 胰岛素、口服降糖药使用不当或过量胰岛素、口服降糖药使用不当或过量 强化治疗期间强化治疗期间 食物摄入不足，或运动增多，但没有及时减少药食物摄入不足，或运动增多，但没有及时减少药 物用量物用量 合用与降糖药物有协同作用的药物合用与降糖药物有协同作用的药物 强化血糖治疗有效，强化血糖治疗有效，但是以低血糖为代价但是以低血糖为代价 DCCT和和UKDS
4、：强化血糖控制组严重强化血糖控制组严重低血糖发作次数是常低血糖发作次数是常规治疗组的三倍规治疗组的三倍 DCCTDCCT（型糖尿病）型糖尿病）强化组强化组 常规组常规组 100 80 60 40 20 0 UKPDSUKPDS（型糖尿病）型糖尿病）强化组强化组 常规组常规组 平均2.3%5 4 3 2 1 0 0.1 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 0 3 6 9 1 2 1 5 研究期间HbA1c水平（%）随面化后时间（年）胰岛素治疗的患者，任一 差字 与降糖药有协同作用的药物与降糖药有协同作用的药物 阿司匹林阿司匹林 受体阻滞剂（心得安）受体阻滞剂（心得安）抗凝血药（双香
5、豆素）抗凝血药（双香豆素）磺胺类药物（复方新诺明）磺胺类药物（复方新诺明）雌激素、黄体酮和口服避孕药雌激素、黄体酮和口服避孕药 低血糖的危害低血糖的危害 心血管系统心血管系统 心梗、急生心衰、脑卒中、心律失常心梗、急生心衰、脑卒中、心律失常 神经系统神经系统 脑细胞受损、脑梗死、行为及认知功能受损脑细胞受损、脑梗死、行为及认知功能受损 死死 亡亡 型糖尿病患者死亡原因中型糖尿病患者死亡原因中2 24%4%是低血糖是低血糖 社会活动社会活动 影响日常工作、学习、家庭生活影响日常工作、学习、家庭生活 其其 它它 眼睛、肾脏等器官受损眼睛、肾脏等器官受损 低血糖症低血糖症临床分型临床分型 空腹低血糖
6、空腹低血糖 主要见于胰岛素过多或胰岛素拮抗激素缺乏等，主要见于胰岛素过多或胰岛素拮抗激素缺乏等，如口服磺脲类药物、使用外源性胰岛素、高胰岛如口服磺脲类药物、使用外源性胰岛素、高胰岛素血症、胰岛素瘤等。素血症、胰岛素瘤等。餐后（反应性）低血糖餐后（反应性）低血糖 多见于多见于型糖尿病患者初期，餐后胰岛素分泌高型糖尿病患者初期，餐后胰岛素分泌高峰延迟患者，大多数发生在餐后峰延迟患者，大多数发生在餐后45小时，尤其小时，尤其是单纯性进食碳水化合物时，多见于肥胖超重患是单纯性进食碳水化合物时，多见于肥胖超重患者。还可发生于倾倒综合症、肠外营养治疗的病者。还可发生于倾倒综合症、肠外营养治疗的病人。人。低
7、血糖症低血糖症临床表现临床表现 发抖发抖 心跳加快心跳加快 头晕想睡头晕想睡 焦虑不安焦虑不安 饥饿饥饿 出虚汗出虚汗 视觉模糊视觉模糊 四肢无力四肢无力 头疼头疼 情绪不稳情绪不稳 低血糖症低血糖症无症状性低血糖无症状性低血糖 可维持数小时，多发生在夜间，常导致猝死。可维持数小时，多发生在夜间，常导致猝死。有些患者仅表现为睡眠质量下降（噩梦）、清晨有些患者仅表现为睡眠质量下降（噩梦）、清晨头痛、长期疲劳、情绪变化（主要是抑郁）。头痛、长期疲劳、情绪变化（主要是抑郁）。严格的血糖控制、既往低血糖史、空腹饮酒等严格的血糖控制、既往低血糖史、空腹饮酒等均可诱发。均可诱发。老年人因伴有植物神经病变，
8、在睡眠中不能醒老年人因伴有植物神经病变，在睡眠中不能醒来，加重反复发生的危险。来，加重反复发生的危险。型糖尿病超过型糖尿病超过20年，年，50%以上也容易发生。以上也容易发生。睡前适当加餐，减少晚饭前或睡前胰岛素剂量，睡前适当加餐，减少晚饭前或睡前胰岛素剂量，加强夜间对患者的监测均可预防低血糖的发。加强夜间对患者的监测均可预防低血糖的发。Philp E Cryer 一次严重的医源性低一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常一生维持血糖在正常范围所带来的益处。范围所带来的益处。Philp E Cryer 老年糖尿病老年糖尿病低血
9、糖低血糖 动摇老年人对治疗的信心动摇老年人对治疗的信心 老年人由于年龄相关器官功能受损、代谢功能降老年人由于年龄相关器官功能受损、代谢功能降低常并发多种疾病等原因，低血糖发生率较高低常并发多种疾病等原因，低血糖发生率较高 自主神经病变使老年人对低血糖反应的敏感性减自主神经病变使老年人对低血糖反应的敏感性减弱，更容易增加心、脑血管意外事件的发生弱，更容易增加心、脑血管意外事件的发生 反复低血糖会导致老年人记忆力差、智力减退、反复低血糖会导致老年人记忆力差、智力减退、精神异常，致饮食和药物治疗难以进行精神异常，致饮食和药物治疗难以进行 低血糖症低血糖症无症状性低血糖无症状性低血糖 可维持数小时，多
10、发生在夜间，常导致猝死。有可维持数小时，多发生在夜间，常导致猝死。有些患者仅表现为睡眠质量下降（噩梦）、清晨头些患者仅表现为睡眠质量下降（噩梦）、清晨头痛、长期疲劳、情绪变化（主要是抑郁）。痛、长期疲劳、情绪变化（主要是抑郁）。严格的血糖控制、既往低血糖史、空腹饮酒等均严格的血糖控制、既往低血糖史、空腹饮酒等均可诱发。可诱发。老年人因伴有植物神经病变，在睡眠中不能醒来，老年人因伴有植物神经病变，在睡眠中不能醒来，加重反复发生的危险。加重反复发生的危险。型糖尿病超过型糖尿病超过20年，年，50%以上也容易发生。以上也容易发生。睡前适当加餐，减少晚饭前或睡前胰岛素剂量，睡前适当加餐，减少晚饭前或睡
11、前胰岛素剂量，加强夜间对患者的监测均可预防低血糖的发。加强夜间对患者的监测均可预防低血糖的发。儿童糖尿病儿童糖尿病低血糖低血糖 易出现低血糖与高血糖交替，导致血糖波动易出现低血糖与高血糖交替，导致血糖波动 更易出现更易出现“苏木杰苏木杰”现象现象 易造成儿童心理焦虑、恐惧、导致放弃治疗易造成儿童心理焦虑、恐惧、导致放弃治疗 频繁低血糖易导致脑部发育障碍，影响智力频繁低血糖易导致脑部发育障碍，影响智力 依从性较差依从性较差 语言表达欠佳，不能准确描述症状语言表达欠佳，不能准确描述症状 低血糖症低血糖症黎明现象与黎明现象与somogyi现象现象 黎明现象黎明现象 睡前胰岛素剂量不足，导致晨起空腹高
12、血糖。睡前胰岛素剂量不足，导致晨起空腹高血糖。Somogyi现象现象 夜间低血糖未被发现，导致体内胰岛素拮抗激素夜间低血糖未被发现，导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，进而发生低血糖后反跳性高血糖。减分泌增加，进而发生低血糖后反跳性高血糖。减少睡前胰岛素的用量或改变剂型，睡前适量加餐少睡前胰岛素的用量或改变剂型，睡前适量加餐可预防。可预防。低血糖症低血糖症治疗治疗 怀疑低血糖时测定血糖，怀疑低血糖时测定血糖，无法测定时按低血糖处理无法测定时按低血糖处理 意识清楚者意识清楚者 意识模糊者意识模糊者 口服口服1520g糖类食品糖类食品（葡萄糖为佳葡萄糖为佳）给予给予50%葡萄糖液葡萄糖液20ml静推静
13、推，或或胰高血糖素胰高血糖素0.51mg肌注肌注 每每15min监测血糖一次监测血糖一次 血糖仍血糖仍3.9mnol/L，再给予再给予15g葡葡萄糖口服萄糖口服 血糖在血糖在3.9mnol/L以上以上，但距离但距离下次就餐时间在下次就餐时间在1小时以上小时以上，给给予含淀粉或蛋白质食物予含淀粉或蛋白质食物 血糖仍血糖仍3.0mnol/L，继，继续给予续给予50%葡萄葡萄糖糖60ml静推静推 低血糖防治要点低血糖防治要点 预防重于治疗预防重于治疗 设定合理的治疗目标设定合理的治疗目标 平衡强化治疗收益与低血糖风险平衡强化治疗收益与低血糖风险 患者教育患者教育 低血糖的防治低血糖的防治合理使用降糖
14、药物合理使用降糖药物 选择合适的药物选择合适的药物 遵医嘱用药遵医嘱用药 老年病人最好首选短效类降糖药老年病人最好首选短效类降糖药 加强胰岛素治疗的护理：注射的剂量、时间要加强胰岛素治疗的护理：注射的剂量、时间要 准确，部位要经常更换准确，部位要经常更换 低血糖的防治低血糖的防治规律饮食规律饮食 为病人制定个性化饮食处方为病人制定个性化饮食处方 指导病人及家属掌握每日总热量的计算方法和食指导病人及家属掌握每日总热量的计算方法和食 谱之间的转换方法。保证既有利于血糖控制，又谱之间的转换方法。保证既有利于血糖控制，又 不至于营养不良及低血糖发生不至于营养不良及低血糖发生 高纤饮食有助于稳定血糖浓度
15、。当血糖下降时，高纤饮食有助于稳定血糖浓度。当血糖下降时，可将纤维与蛋白质食品合同（例如：麦麸饼干加可将纤维与蛋白质食品合同（例如：麦麸饼干加 生乳酪或杏仁果酱）生乳酪或杏仁果酱）低血糖的防治低血糖的防治规律饮食规律饮食 睡前适当的加餐预防夜间低血糖的发生。晚间睡睡前适当的加餐预防夜间低血糖的发生。晚间睡前可吃一些含蛋白质多的食物，如鸡蛋、豆腐干等前可吃一些含蛋白质多的食物，如鸡蛋、豆腐干等 少吃多餐少吃多餐 运动量增大时需及时加餐运动量增大时需及时加餐 注射胰岛素后必须接时就餐注射胰岛素后必须接时就餐 低血糖的防治低血糖的防治合理运动合理运动 根据病人病情来决定运动量根据病人病情来决定运动量
16、 运动要适度，以微微有汗、不感心慌，憋气为度运动要适度，以微微有汗、不感心慌，憋气为度 避免长时间的剧烈运动，以防止低血糖或心绞痛避免长时间的剧烈运动，以防止低血糖或心绞痛 发作发作 在短效胰岛素注射后在短效胰岛素注射后23小时即药物作用最强时，小时即药物作用最强时，应减少运动应减少运动 低血糖的防治低血糖的防治合理运动合理运动 运动时，身边要备一些饼干、糖果等，以运动时，身边要备一些饼干、糖果等，以 便在出现心慌、出汗、脉搏加快等低血糖便在出现心慌、出汗、脉搏加快等低血糖 症状时，能及时进食症状时，能及时进食 备有使用降糖药的日用记录本，作好病情备有使用降糖药的日用记录本，作好病情 观察记录观察记录 外出时，携带糖尿病外出时，携带糖尿病病人身份卡片病人身份卡片 随身必备随身必备“低血糖急救卡低血糖急救卡”我有糖尿病。若您发现我神志不清或行为异我有糖尿病。若您发现我神志不清或行为异常，可能是发生了低血糖。常，可能是发生了低血糖。若我尚未昏迷且能吞咽，请尽快给我若我尚未昏迷且能吞咽，请尽快给我1杯糖杯糖水、果汁或其他含糖饮料，或者是巧克力或水、果汁或其他含糖饮料，或者是巧克力或糖果。糖果
