1、内容提要 1 概 念 2 低血糖流行病学 在DCCT中常规治疗组33的患者和强化治疗组65的患者至少经历过1次严重低血糖。在UKPDS中胰岛素治疗组任何不同程度的低血糖总发生率为36.5%，格列本脲组为17.7%，饮食控制组为1.2%。1.DCCT Diabetes Control and Complication Trial 2.UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study 3 在控制良好的2型糖尿病患者中未发现到的低血糖现象 低血糖事件和临界低血糖事件的平均持续时间低血糖事件和临界低血糖事件的平均持续时间 低血糖事件和临界低血糖事件的分布低
2、血糖事件和临界低血糖事件的分布 1.Hay LC,et al.Diabetes Technol Ther.2003;5(1):19-26 连续血糖监测的结果连续血糖监测的结果 L.C.Hay L.C.Hay 临床研究报告临床研究报告 4 低血糖使心肌梗死患者死亡率增加 1.Kosiborod,et al.Circulation 2008;117:1018-1027 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 n=16,871 糖尿病 死亡率（%）70 70-80 80-90 90-100 100-110 300 290-300 280-290 270-280 260-2
3、70 250-260 240-250 230-240 220-230 210-220 200-210 190-200 180-190 170-180 160-170 150-160 140-150 130-140 120-130 110-120 平均血糖（mg/dl）无糖尿病 全部患者 6.7 mmol/L 3.9 mmol/L 急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系 心肌梗死心肌梗死 血糖的血糖的“J J”形相关性形相关性 6 总事件 胸痛/心绞痛事件 心电图异常 低血糖 54 10*6*有临床症状 26 10*4*无临床症状 28 2 高血
4、糖 59 1 0 美国美国1919例例7272小时血糖检测研究小时血糖检测研究 *P0.01 与高血糖和血糖正常期间事件数相比 低血糖时发生急性冠脉综合征多于高血糖 1.Desouza C,et al.Diabetes Care 2003;26:14851489 6 低血糖使全因死亡率增加 0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%全因死亡冠心病脑血管意外恶性肿瘤25.2%9.2%0.8%6.1%14.9%7.9%0.6%2.9%低血糖(n=131)血糖正常(n=9308)1.Fisman EZ,et al.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2
5、004;11(2):135-43*P0.02 *P0.0001 以色列以色列14670例冠心病患者的例冠心病患者的8年死亡率随访研究年死亡率随访研究*7 Irene E.及及 Michael M.Karl 医学内分泌教授医学内分泌教授 Philp E Cryer “一次严重的医源性低血一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处正常范围所带来的益处 ”8 血糖水平及生理应答反应 血糖水平降低至血糖水平降低至4.2 mmol/l时，胰岛素分泌受抑制时，胰岛素分泌受抑制 血糖水平在血糖水平在3.8mmol/
6、l时，胰高血糖素、肾上腺素开始时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放释放 血糖水平在血糖水平在3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状时，开始出现低血糖症状 血糖水平血糖水平2.5mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降时，患者出现进行性认知能力下降 血糖血糖1.0mmol/l时，患者出现昏迷时，患者出现昏迷 9 机体对低血糖防御机制 time 2.5 mmol/l:(45.0 mg/dl):出现认知障碍 4.2 mmol/l(75.6 mg/dl):内源性胰岛素分泌被抑制 3.7 mmol/l(66.7 mg/dl):胰高血糖素分泌增加,而后肾上腺素,糖皮质激素和生长激素开始分泌 3.1 mmo
7、l/l(55.8 mg/dl):出现自主神经症状 不出现在1型糖尿病中 10 糖尿病相关低血糖的类型 11 糖尿病患者低血糖常见原因 当饮食、运动或降糖药物（包括胰岛素）失衡时当饮食、运动或降糖药物（包括胰岛素）失衡时就会发生低血糖。就会发生低血糖。12 发生低血糖的常见原因 胰岛素使用不当或过量胰岛素使用不当或过量 口服降糖药使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量 食物摄入不足，或没有及时减少降糖药量食物摄入不足，或没有及时减少降糖药量 过量运动过量运动(时间过长、突然时间过长、突然)情绪不稳或骤变情绪不稳或骤变 过量饮酒，尤其是空腹饮酒过量饮酒，尤其是空腹饮酒 肾功能减退，导致对胰岛素和降
8、糖药清除率降低肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低 糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时 13 磺脲类引起的低血糖 发生率 1%-2%的病人每年至少有一次因此而引起严重低血糖发作 原因 与剂型有关:氯磺丙脲:t1/2=30-42 hours 优降糖:t1/2=5-16 hours 合用其他药物时:H2-受体阻滞剂，三环类抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂，华法令 14 胰岛素治疗引起的低血糖 胰岛素胰岛素 发生率:10%-25%的病人每年至少有一次与此相关的严重低血糖发作 原因:胰岛素过量或使用时间不当 胰岛素清除下降 胰岛素敏感性增加 15 运动
9、与血糖 所有用胰岛素治疗的患者必须了解运动的急性效应 在运动前、运动期间，特别是在运动后数小时进行SMBG对确定患者对运动的反应以及恰当地指导运动来讲是重要的 强化运动前如果BG 15 mmol/l(270mg/dl)可进一步升高血糖的水平 运动前如果BG 5 mmol/l(90mg/dl)需进食可快速吸收的碳水化合物 16 低血糖临床表现 自主神经症状自主神经症状 颤抖、神经质/焦虑、心悸、出汗、面色苍白、饥饿、麻刺感 低血糖的神经血糖症状低血糖的神经血糖症状 精神混乱、协调能力差、头晕、困倦、视力模糊、言语不利、耳鸣、行为异常、癫痫样发作、昏迷。17 低血糖的症状 自主性 震颤 出汗 焦虑
10、 恶心 潮热 心悸 战栗 饥饿 虚弱 视力模糊 昏昏欲睡 其它 神经系统症状 头晕 混乱 疲劳 讲话困难 无法集中注意力 18 低血糖的分级 轻度：轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。中度：中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。19 糖尿病低血糖的诊断 ADA低血糖工作组的定义：糖尿病患者低血糖的诊断标准为70 mg/dl(3.9 mmol/l)20 低血糖的Whipples 三联症 有低血糖症状 低的血浆葡萄糖浓度
11、葡萄糖浓度升高则低血糖症状缓解 1.Whipple AO.J Int Chir 1938;3:237-76.21 糖尿病无症状低血糖 定义：又称未察觉低血糖，指没有出现自主神经兴奋症状的低血糖，随后可能发生严重低血糖。与糖尿病神经反应降低，相关自主神经衰竭有关，常由于先前反复发生低血糖所致。22 大部分糖尿病患者 低血糖的发生都是未察觉的 DCCT中的低血糖 清醒清醒 察觉察觉 清醒清醒 未察觉未察觉 睡眠睡眠 未察觉未察觉 此时低血糖的危害几乎超过了糖尿病长期并发症 1.Banting lecture,ADA 2007 23 危险是这样炼成的 新近 低血糖 发作 迅速 进入昏迷 无低血糖 前
12、期症状 无意识性 低血糖 反复 hypoglycemia unawareness 诱因：神经系统病史 强化血糖控制 服用某些心血管药物，如降压药等 预后不良 内源性胰岛素分泌失调 胰高血糖素反应缺陷 自主神经反应衰竭 感知 阈值 下调 24 引起机体对低血糖感知减退的原因I 既往多次发生低血糖的患者 平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人 （HbA1c6%）平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人 合并糖尿病自主神经病变的人 糖尿病史很长的人 25 引起机体对低血糖感知减退的原因II 应激状态或抑郁状态 饮酒后12小时 没有生活自理能力或自理能力很差的人 某些药物影响：如受体阻滞剂（心得安、倍他乐克、氨酰
13、心安等）药物 26 低血糖的治疗 补充葡萄糖 立即给予葡萄糖，轻者口服，重者静脉注射。如无葡萄糖，可予口服甜果汁、糖水，要注意观察患者。(15:15指摄入15g碳水化合物然后过15分钟再次监测血糖，如果还是低血糖，再摄入15g碳水化合物)胰升糖素治疗 胰升糖素皮下，肌肉或静脉注射，由于其作用时间较短，且会再次出现低血糖，因此在注射后仍要补充葡萄糖或进食。长效磺脲类药物（如格列本脲、氯磺丙脲等）导致的低血糖症往往持久，给予葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷，需连续观察1-3天，以保证患者完全脱离危险期。27 低血糖时可服用.1/2 杯果汁 1/2 杯苏打汽水 1 杯牛奶 6 或 7 块糖果
14、 2 汤匙葡萄干 1 汤匙蜂蜜 1 汤匙加糖浓缩牛奶 28 低血糖的预防 预防低血糖的关键是要告诉正在使用降糖药物（尤其是促预防低血糖的关键是要告诉正在使用降糖药物（尤其是促胰岛素分泌剂或胰岛素）治疗的糖尿病患者发生低血糖的胰岛素分泌剂或胰岛素）治疗的糖尿病患者发生低血糖的可能性。可能性。让患者熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖的方法。让患者熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖的方法。外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。到他人帮助。29 低血糖的预防 糖尿病患者家属及陪护人员也要充分了解患者使用的糖尿病患者家属及陪护人员
15、也要充分了解患者使用的降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。高龄患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过高龄患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8mmol/L(140mg/dl),7.8mmol/L(140mg/dl),餐后血糖不超过餐后血糖不超过11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)即可。即可。病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。进食而发生低
16、血糖。30 低血糖的预防 初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。平逐步调整药物剂量。1 1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低血糖，患者要在每餐前、后测定血糖，血糖，患者要在每餐前、后测定血糖，空腹血糖控制空腹血糖控制在在4.44.46.7mmol/L 6.7mmol/L 为宜，餐后血糖为宜，餐后血糖10mmol/L10mmol/L，晚睡，晚睡前血糖前血糖5.65.67.8mmol/L7.8mmol/L，凌晨，凌晨3 3 时血糖不低于时血糖不低于4mmol/L4mmol/L。31 32 糖尿病足病变 糖尿病足流行病学资料 糖尿病是许多国家截肢首位原因：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上。截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000，瑞典43000美元。33 糖尿病足病变的分类、分期 常见的糖尿病足病变：溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染;坏
