1、医院电子病历质控标准 电子病历质控标准住院号： 检查者： 检查日期： 项目检查内容缺陷标准扣分根本要求标点/符号/文字使用错误，包括错、漏、多，以及未使用医学术语描述0.1分/每处打印出的病历不按要求修改0.2分/每处缺电子签名、代替签名、无手签名0.5分/每处未按医院要求格式书写、不使用医院最新模板书写病历者1分/每处入院记录首页项目填写不全、空漏项、书写错误0.2分/每处无科主任及各级医师签字0.5分/每处一般项目不全或不准确0.5分/每处主诉描述有缺陷或诊断代主诉，主诉不能导出第一诊断2分/每处现病史与主诉不符或规定的六项内容有缺陷1分/每处现病史记录太简单、缺乏三行或现病史中规定的六项
2、内容某一方面记录不清者0.5分/每处既往史中曾患病及治疗用药情况、效果不描述者0.5分/每处婚育史中描述不妥、漏项0.5分/每处家族史中未说明父母健康状况，或父母“已故未说明原因，有兄弟姐妹未描述人数及健康情况者0.5分/每处体格检查中，阳性体征描述不妥当，神经系统检查未具体描述者0.5分/每处初步诊断格式不正确；假设为多项时，主次不清楚0.5分/每处入院记录缺患者或家属在“所述内容记录属实后签字2分/每处未注明与患者的关系及日期者0.5分/每处病程记录首程中病例特点与现病史或诊断依据雷同；诊疗方案太笼统2分/每处医患沟通不及时入院3天内无记录；沟通内容无替代诊疗方案2分/每处医患沟通无患者或
3、其家属签字者5分上级医师查房太简单，无分析内容者2分日常病程记录内容中有以下某项缺陷：1重要的病情变化未记录；2重要的治疗措施未记录；3对病情变化缺少分析及相应处理意见；4修改原诊断或新诊断无确定依据；5未反映更改重要医嘱的理由；6缺对重要的异常检查结果的分析及相应处理意见；7未反映特殊检查治疗的情况；8未反映会诊意见及执行情况；9未记录输血情况；10有创操作记录：无有创操作记录或记录不全面如术后本卷须知等；11未记录危急值结果及处理情况。注：缺病程记录按缺项扣分。1分/每处电子病历打印不及时，按缺项扣分缺入院记录或首次病程者，5分/每项。2分/每处协议书1知情同意书未签署：手术、麻醉、输血、特殊检查治疗、病危重、高值耗材、贵重药品等均需签署知情同意书。2各种协议书填写项目不全。2分/每处
