1、1 低血糖及其对低血糖及其对2型糖尿病患者的影响型糖尿病患者的影响 北京同仁医院内分泌科 杨毅 2 内容内容 低血糖的定义及其症状低血糖的定义及其症状 2型糖尿病患者中低血糖的发病率型糖尿病患者中低血糖的发病率 低血糖是低血糖是2型糖尿病患者型糖尿病患者通过充分的血糖控制后通过充分的血糖控制后达到达到阳性结果的障碍阳性结果的障碍 基于肠促胰岛基于肠促胰岛激激素的治疗素的治疗方法方法为为充分控制充分控制血糖血糖并并降低低血糖风险提供新选择降低低血糖风险提供新选择 3 美国糖尿病学会对低血糖的定义美国糖尿病学会对低血糖的定义 低血糖有如下症状特征 血糖水平低 神经低血糖症状和/或神经症状 摄入碳水
2、化合物后症状缓解 所有具有潜在危害的异常低血糖都称之为低血糖症 对于使用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的患者，血糖水平3.9 mmol/L(70mg/dL)为低血糖 American Diabetes Association.Diabetes Care.2005;28(5):12451249.4 低血糖的症状低血糖的症状 神经症状神经症状1,2 神经低血糖症状神经低血糖症状1,2 肾上腺素能症状 心悸 震颤 焦虑/觉醒 类胆碱样症状 出汗 饥饿感 感觉异常 认知障碍 行为改变 精神运动异常 抽搐 昏迷 1型和型和2型糖尿病控制不佳，型糖尿病控制不佳，1型糖尿病血糖的严格控制以及老龄是影型糖尿病血糖
3、的严格控制以及老龄是影响血糖阈值的因素响血糖阈值的因素2,3 1.Cryer PE.J Clin Invest.2007;117(4):868870.2.Cryer PE.Diabetes Care.2003;26(6):19021912.3.Meneilly GS et al.J Clin Endocrinol Metab.1994;78(6):13411348.5 5 低血糖的发病率低血糖的发病率 1993-2005年间因低血糖急诊年间因低血糖急诊a的总人数达的总人数达5百万百万1 25%的患者入院的患者入院 72%的患者第一诊断为低血糖的患者第一诊断为低血糖 其中大约其中大约44%的病例
4、发生于的病例发生于65岁以上的老人岁以上的老人 老年患者不容易出现症状性低血糖老年患者不容易出现症状性低血糖2 a患者为1、2型糖尿病.ICD-9 诊断编码:251.0(低血糖昏迷),251.1(其他指定的低血糖),251.2(低血糖,非特定),270.3(亮氨酸诱导的低血糖),775.0(糖尿病母亲出生婴儿低血糖),and 775.6(新生儿低血糖).ICD-9 编码 250.8 还包括(有其他特定表现的糖尿病),但除以下联合诊断编码以外:259.8,272.7,681.xx,682.xx,686.9x,707.xx,709.3,730.0730.2,和 731.8.1.Ginde AA e
5、t al.Diabetes Care.2008;31:511513.2.Matyka K et al.Diabetes Care.1997;20(2):135141.6 2型糖尿病患者低血糖症状的发病率型糖尿病患者低血糖症状的发病率 1.Reproduced with permission of Springer Verlag.Lundkvist J et al.Eur J Health Econom.2005;6(3):197202.Permission conveyed through Copyright Clearance Center,Inc.2.Asia RECAP-DM Study
6、 Group.7th IDF Western Pacific Region Congress,Wellington,New Zealand.Poster No.P45.3.lvarez Guisasola F et al.Diabetes Obes Metab.2008;10(suppl 1):2532.自发报告发生自发报告发生 低血糖事件的患者低血糖事件的患者,%亚洲和欧洲其他研究中应用口服制剂治疗2型糖尿病的患者自发报告低血糖的发生率结果相似2,3 任何胰岛素任何胰岛素(n=133)仅用口服制剂仅用口服制剂(n=176)所有患者所有患者(N=309)0 10 20 30 40 50 60
7、最近最近1月内低血糖症状的发生率月内低血糖症状的发生率1 7 1型和型和2型糖尿病的低血糖发病率与病程相关型糖尿病的低血糖发病率与病程相关 1.Reproduced with permission of Springer Verlag.UK Hypoglycemia Study Group.Diabetologia.2007;50(6):11401147.Permission conveyed through Copyright Clearance Center,Inc.2.NIDDK 2007.Available at http:/diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs
8、/statistics/.Accessed December 12,2008.(n=46)(n=54)(n=103)(n=85)(n=75)由于2型糖尿病患者占所有诊断为成人糖尿病的90%95%2，故低血糖事件在2型糖尿病患者中发生的绝对数比1型糖尿病患者更多。至少发生1次严重低血糖的比例1 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 磺脲类治疗 5 年 胰岛素治疗 15 年 胰岛素治疗 2型糖尿病 1型糖尿病 8 2型糖尿病低血糖的危害型糖尿病低血糖的危害 2型糖尿病患者发生低血糖与使用胰岛素和磺酰脲类药物有关1 严重低血糖容易引起临床重视，但轻到中度低血糖可能是无症状的并且可能会被漏报
9、2,3 即使是无症状的低血糖也对患者有危害4 老年患者比年轻患者发生低血糖相关事件的几率更高5 1.Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group.4th Edition.2005;158.2.Chico A et al.Diabetes Care.2003;26(4):11531157.3.Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee.Can J Diabetes.2008;32(suppl 1):S62S64.4.California Health
10、care Foundation.J Am Ger Soc.2003;51(5,suppl):S265S280.5.Matyka K et al.Diabetes Care.1997;20(2):135141.9 无症状性低血糖可能被漏报无症状性低血糖可能被漏报 在连续血糖监控的糖尿病人中，超过50%出现过无症状性低血糖(未识别出)1 其他研究者也有类似发现2,3 1.Copyright 2003 American Diabetes Association.Chico A et al.Diabetes Care.2003;26(4):11531157.Reprinted with permiss
11、ion from the American Diabetes Association.2.Weber KK et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes.2007;115(8):491494.3.Zick R et al.Diab Technol Ther.2007;9(6):483492.0 0 2525 5050 7575 100100 所有糖尿病患者 1型糖尿病 患者 患者比例,%2型糖尿病 患者 55.755.7 62.562.5 46.646.6 发生1次未识别的低血糖事件的患者,%n=70n=70 n=40n=40 n=30n=30 10 严重低血糖的影响和
12、并发症严重低血糖的影响和并发症 血糖水平血糖水平 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 1 2 3 4 5 6 mg/dL mmol/L 1.Landstedt-Hallin L et al.J Intern Med.1999;246:299307.2.Cryer PE.J Clin Invest.2007;117(4):868870.增加心律失常风险1 进行性神经低血糖症2 延长心脏复极化 QTc 和 QTd 猝死 认知受损 行为异常 抽搐 昏迷 脑死亡 11 严重并持续的低血糖增加死亡率严重并持续的低血糖增加死亡率 葡萄糖为大脑的代谢功能所必需1 由于大脑自
13、己不能合成葡萄糖，脑组织需要依靠糖循环提供能量1 当动脉中葡萄糖水平下降,血液到大脑的葡萄糖传输将变慢，从而使脑组织的代谢受限，甚至脑死亡1 低血糖导致6%-10%的1型糖尿病患者死亡2,3 致命性的低血糖并不仅限于1型糖尿病4 致命的磺酰脲类相关性低血糖也有报道.5 1.Cryer PE et al.Diabetes Care.2003;26(6):19021912.2.DCCT/EDIC Study Research Group.N Engl J Med.2007;356:18421852.3.Skrivarhaug T et al.Diabetologia.2006;49:298305.
14、4.Cryer PE.J Clin Invest.2006;116(6):14701473.5.Shorr RI et al.Arch Intern Med.1997;157:16811686.12 严重的低血糖可能导致严重的低血糖可能导致 2型糖尿病患者型糖尿病患者QT间期延长间期延长 P=NS P=0.0003 NS=无显著差异.13名联用胰岛素和格列本脲的2型糖尿病患者参与低血糖钳夹试验;有8名参加了正常血糖试验.目的是为了在至少60分钟的试验中得到稳定的低血糖2.5 and 3.0 mmol/L (45 and 54 mg/dL).Landstedt-Hallin L et al.J
15、Intern Med.1999;246:299307.正常血糖钳夹(n=8)低血糖钳夹(n=13)低血糖钳夹后QT间期显著延长 增加心律失常风险 0 360 370 380 390 400 410 420 430 440 450 平均QT间期,ms 基线(t=0)钳夹后(t=150 min)13 CGMS 以及 Holter 监测异常 总发生 胸痛/绞痛 的发作 ECG发生 异常 低血糖 54 10a 6a 有症状 26 10a 4a 无症状 28 2 血糖正常无快速变化 N/A 0 0 高血糖 59 1 0 血糖快速变化(100 mg/dL/h)50 9a 2 aP0.01 与血糖量正常和高
16、血糖相比.胸痛和胸痛和ECG异常的发生率增加可能与低异常的发生率增加可能与低血糖有关血糖有关 a 参与试验的2型糖尿病患者(n=19;平均年龄,5816岁),经常性低血糖史,平均HbA1c为7.1%,并伴有冠心病(曾心肌梗死,冠状动脉搭桥术或血管成形术).ECG=心电图;CGMS=连续血糖监控系统.Desouza C et al.Diabetes Care.2003;26(5):14851489.Permission requested.14 临床中的低血糖临床中的低血糖 15 15 2型糖尿病低血糖的危险因素和后果型糖尿病低血糖的危险因素和后果 危险因素1 使用促胰岛素分泌剂和胰岛素治疗 节食或不规律饮食 高龄 糖尿病患病时间 对低血糖的感知受损 后果2,3 血糖控制不理想 其他健康问题 1.Amiel SA et al.Diabet Med.2008;25(3):245254.2.Landstedt-Hallin L et al.J Intern Med.1999;246(3):299307.3.Cryer PE.J Clin Invest.2007;117(4):868870.1
