1、糖尿病之糖尿病之 低血糖低血糖&餐后高血糖餐后高血糖 糖尿病性低血糖症 目录目录 概述概述 糖尿病性低血糖症病理生理糖尿病性低血糖症病理生理 糖尿病性低血糖症治疗糖尿病性低血糖症治疗 糖尿病性低血糖症预防糖尿病性低血糖症预防 糖尿病性低血糖症症状及诊断糖尿病性低血糖症症状及诊断 糖尿病性低血糖症糖尿病性低血糖症 概述 低血糖症低血糖症(hypoglycemia(hypoglycemia)是一种由某些病理性、生理性或医源性因素，致血浆葡萄糖浓度降低而引起的以交感神经兴奋和中枢神经、精神异常为主要表现的临床症候群 非糖尿病非糖尿病的患者的患者 血糖值 2.8mmol/L 糖尿病糖尿病患者患者 血糖
2、值 3.9mmol/L 内科学第六版；王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107；中国2型糖尿病防治指南（2007）低血糖症 ADA 定义 重度低血糖重度低血糖 需要他人救助，发生时可能缺失血糖的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正 有症状的低血糖有症状的低血糖 明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L 无症状低血糖无症状低血糖 无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L 可疑症状性低血糖可疑症状性低血糖 出现低血糖症状，但没有检测血糖 相对低血糖相对低血糖 出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L ADA,Defining and Reporting
3、Hypoglycemia in Diabetes,diabetes care,2005,28(5):1245-1249 低血糖症的分类（按病因）器质性器质性：胰岛素/胰岛素样物质过多，拮抗激素缺乏、肝源性、胰岛素自身免疫性低血糖、营养物质供应不足 功能性功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致 外源性外源性：由于摄入某些药物所致 王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107 目录目录 概述概述 糖尿病性低血糖症病理生理糖尿病性低血糖症病理生理 糖尿病性低血糖症治疗糖尿病性低血糖症治疗 糖尿病性低血糖症预防糖尿病性低血糖症预防 糖尿病性低血糖症症状及诊断糖尿病性低血糖症症状及诊断
4、糖尿病性低血糖症糖尿病性低血糖症 正常的血糖调节 脑组织（非胰岛素依赖性葡萄糖利用）激素反应 胰岛素 胰升糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素 肌肉或脂肪（胰岛素依赖性葡萄糖利用）血糖血糖 丙氨酸、丙酮酸盐、乳酸 蛋白质分解 脂肪分解 胰腺 细胞 细胞 肝 胰升糖素 胰岛素()()王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108 健康人对低血糖反应保护性健康人对低血糖反应保护性反馈调节阈值反馈调节阈值 0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 血糖浓度(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌 4.6mmol/L4.6mmol/L 反馈调节性激素释放 高血糖素 肾上腺素 3.8mmol/
5、L3.8mmol/L 出现低血糖症状 3.23.2-2.8mmol/L2.8mmol/L 神经生理功能障碍 3.03.0-2.4mmol/L2.4mmol/L 认知功能障碍 2.8mmol/L2.8mmol/L 严重的神经缺糖症状 1.5mmol/L3%严重低血糖少见 格列苯脲等 可见严重低血糖 以上数据参考自SFDA批准的药品说明书 胰岛素治疗的主要障碍低血糖 DCCT 证实在不增加低血糖风险的情况下，对血糖进行良好控制是非常困难的 有30%以上的1型糖尿病患者曾经历过需要他人帮助的严重夜间低血糖 DCCT Research Group.Diabetes 1997;46:271286.War
6、d et al.NZ Med J 1990;103:339-341.低血糖是血糖控制达标的主要障碍低血糖是血糖控制达标的主要障碍 Adapted from DCCT Research Group,1996.与人胰岛素相比，胰岛素类似物 夜间低血糖的发生更少 024681012141618202424小时期间小时期间 白天白天 (06.00(06.00-24:0024:00)夜间夜间 (0:000:00-06.00)06.00)人胰岛素人胰岛素3 30R 门冬胰岛素门冬胰岛素 30 低血糖发生率（事件低血糖发生率（事件/患者患者/年）年）18.0 15.7 14.2 14.3 3.8 1.5 P
7、=0.70P=0.70 P=0.30P=0.30 P=0.002P=0.002 n=147n=147 2 2型糖尿病型糖尿病 McNally P.G.et al.Diabetes Care.2007;30(5):1044-8.低血糖症的预防 重点在于普及糖尿病教育 戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量 外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救 胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始，选择低血糖发生率低的药物 对老年人应放松血糖控制的标准 检测肝肾功能 必要时监测夜间血糖 胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257 糖尿病餐后高血糖 目录目录 概述概述 餐后高血糖的危害餐后高血糖
8、的危害 有效控制餐后高血糖的治疗方法有效控制餐后高血糖的治疗方法 餐后高血糖的目标及评估餐后高血糖的目标及评估 控制餐后高血糖的获益控制餐后高血糖的获益 糖尿病之餐后高血糖糖尿病之餐后高血糖 亚洲与欧洲T2DM血糖异常分布特点 DECODA Study Group,Diabetologia(2000)43:1470-1475 亚洲亚洲T2DM患者，单纯空腹血糖升高的比率较西方人少患者，单纯空腹血糖升高的比率较西方人少！DECODE 研究研究 DECODA 研究研究 Jia WP et al.Dibetologia 2007;50(2):286-92 中国患者以餐后血糖升高为主要特点 超过超过4
9、/5的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高 39%49%12%孤立的空腹高血糖孤立的空腹高血糖 孤立的餐后高血糖孤立的餐后高血糖 空腹餐后高血糖空腹餐后高血糖 总的新诊断糖尿病发病率:4.9%总的糖尿病前期发病率:11.7%IGT IFG IFG+IGT 75%15%10%目录目录 概述概述 餐后高血糖的危害餐后高血糖的危害 有效控制餐后高血糖的治疗方法有效控制餐后高血糖的治疗方法 餐后高血糖的目标及评估餐后高血糖的目标及评估 控制餐后高血糖的获益控制餐后高血糖的获益 糖尿病之餐后高血糖糖尿病之餐后高血糖 餐后高血糖的危害 老年糖尿病人 认知功能损害 视网膜病
10、变 肾脏病变 心血管危险 氧化应激 内皮功能障碍 颈动脉内膜中膜厚度增加 肿瘤风险增加 餐后高血糖餐后高血糖 2007IDF GUILDLINE FOR MANAGEMENT POSTMEAL GLUCOSE 餐后血糖与心血管疾病死亡率餐后血糖与心血管疾病死亡率 DECODE 19991 Pacific and Indian Ocean 19992 Funagata Diabetes Study 19993 Whitehall,Paris and Helsinki Study 19984 Diabetes Intervention Study 19965 The Rancho-Bernardo
11、 Study 19986 pPG Honolulu Heart Programme 19877 CVD Death 1 DECODE Study Group.Lancet 1999;354:617.2 Shaw JE et al.Diabetologia 1999;42:1050.3 Tominaga M et al.Diabetes Care 1999;22:920.4 Balkau B et al.Diabetes Care 1998;21:360.5 Hanefeld M et al.Diabetologia 1996;39:1577.6 Barrett-Connor E et al.D
12、iabetes Care 1998;21:1236.7Donahue,et al.,Diabetes,1987;36:689 Toshihiko Y,et al.Intern Med.2007,46:543-546 2小时血糖水平的升高与心血管疾病相关小时血糖水平的升高与心血管疾病相关 2 hours blood suger level was significantly high in CHD group.Blood sugar levels from OGTT in CHD and control groups 心肌梗死发生率及死亡率与空腹及餐后血糖的关系心肌梗死发生率及死亡率与空腹及餐后
13、血糖的关系 德国德国1616家中心糖尿病随访家中心糖尿病随访1111年的干预研究年的干预研究（DIS）Hanefeld M,et al.Diabetologia 1996,39:1577-83 死亡率与餐后血糖有关，而与空腹血糖无关死亡率与餐后血糖有关，而与空腹血糖无关(n=1139)01503004.47.8心肌梗死心肌梗死死亡率死亡率01503004.47.8心肌梗死心肌梗死死亡率死亡率发生率发生率/1000/1000人人 发生率发生率/1000/1000人人 空腹血糖空腹血糖 餐后血糖餐后血糖 P=NS P0.05 餐后高血糖与炎症反应餐后高血糖与炎症反应 IL-6(pg/mL)TNF(
14、pg/mL)IL-18(pg/mL)0 1h 2h 3h 4h 5h 0 1h 2h 3h 4h 5h 0 1h 2h 3h 4h 5h IGT(n=12)Control(n=20)Esposito,et al.Circulation 2002,106:2067-2072 餐后高血糖导致氧化应激、炎性反应和内皮功能障碍 平均血糖漂移幅度（mg/dl）尿素8-异前列腺素F2清除率（pg/mg肌氨酸酐）8-异前列腺素F2是前列腺素F2的异构体，被公认为氧化应激反应的标志物。8-异前列腺素F2与平均血糖漂移幅度呈线性强正相关，餐后血糖波动越大，氧化应激反应越严重 Monnier L,et al.JA
15、MA.2006;295(14):1681-1687 r=0.86 P0.001 餐后高血糖增加颈动脉内膜中层厚度(IMT)多变量分析显示：餐后血糖、年龄、男性、总胆固醇和HDL胆固醇分别是颈动脉内膜中层厚度增加的独立危险因素-0.2-0.2-0.1-0.10 00.10.10.20.20.30.30.40.4P0.001 性别 PPG 总胆固醇 HDL 甘油三酯 C-肽 相关风险 年龄 P0.001 P=0.007 P=0.065 P=0.066 n.s.n.s.Hanefeld M,et al.Atherosclerosis.1999;144(1):229-235 餐后高血糖增加视网膜病变危
16、险性 餐后2小时血糖浓度(mmol/l)餐后2小时胰岛素浓度(pmol/l)糖尿病引起的视网膜病发病率(%)Shiraiwa T,et al.Biochem Biophys Res Commun.2005;336(1):339-345 232名2型糖尿病 餐后高血糖与餐后高血糖与2型糖尿病老年患者认知功能型糖尿病老年患者认知功能 认知功能认知功能 R=-0.3744,P200mg/dl11.1mmol/l）与整体功能、执行功能和思维与整体功能、执行功能和思维集中功能负相关集中功能负相关 Abbatecola AM,et al.Neurology 2006,67:235-240 餐后高血糖与肿瘤患病风险餐后高血糖与肿瘤患病风险 相对风险增加相对风险增加 (%)死亡人数死亡人数 总人数总人数 男性男性 6.6 17 206782 6.7-8.8 37 154110 8.9-11.0 24 69137 11.1 18 31821 女性女性 6.6 13 172904 6.7-8.8 18 110952 8.9-11.0 7 47338 11.1 5 20910 86 108 184 54 1
