1、 低低 血血 糖糖 症症 急诊科 主任医师 肖彪 2011 急救 继教 培训 糖代谢的调节 禁食时：禁食时：肝糖原分解肝糖原分解肝、肾糖异生肝、肾糖异生脂肪分解、酮体生成脂肪分解、酮体生成 脂肪肌肉组织停止利用葡萄糖以保证脑的能量来源脂肪肌肉组织停止利用葡萄糖以保证脑的能量来源 负荷后：负荷后：食物中的碳水化合物经酶降解转变为葡萄糖，在小肠食物中的碳水化合物经酶降解转变为葡萄糖，在小肠 上段吸收进入门静脉，血葡萄糖浓度升高上段吸收进入门静脉，血葡萄糖浓度升高 肝脏、肌肉、脂肪组织利用血糖增加肝脏、肌肉、脂肪组织利用血糖增加 糖原分解及糖异生受抑制。糖原分解及糖异生受抑制。2011 急救 继教
2、培训 运动对糖代谢的影响 运动（运动（5 5-1010分钟）：分钟）：肌肉利用葡萄糖增加（为空腹的数倍，胰岛素介导）肌肉利用葡萄糖增加（为空腹的数倍，胰岛素介导）内源性葡萄糖生成增多（增加内源性葡萄糖生成增多（增加7 7-8 8倍；儿茶酚胺）倍；儿茶酚胺）运动（运动（1010分钟以上）：分钟以上）：肌糖原利用减少；肌糖原利用减少；机体主要使用血糖和非酯化的脂肪酸提供能量机体主要使用血糖和非酯化的脂肪酸提供能量 长时间剧烈运动（数小时）：长时间剧烈运动（数小时）：肝糖原输出肝糖原输出肌糖原消耗，血糖降低肌糖原消耗，血糖降低 长期规律运动：长期规律运动：胰岛素敏感性增强（肌肉血流增加，胰岛素敏感性
3、增强（肌肉血流增加，Glut4Glut4水平增加）水平增加）2011 急救 继教 培训 正常血糖调节 正常血糖波动范围：正常血糖波动范围：3.33.3-7.8mmol/L7.8mmol/L 升血糖因素：升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。糖摄入、糖原分解、糖异生。胰高糖素、肾上腺素、胰高糖素、肾上腺素、GHGH、糖皮质激素、糖皮质激素 降血糖因素：降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换糖分解、糖原合成、糖转换 胰岛素胰岛素 糖代谢的重要器官：糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、肝脏、肌肉、脂肪、肾、神经系统、内分泌系统神经系统、内分泌系统 2011 急救 继教 培训 引起低血糖的原因 摄入
4、不足摄入不足：饥饿、重度营养不良、消化道疾病、：饥饿、重度营养不良、消化道疾病、单糖转换为葡萄糖不足单糖转换为葡萄糖不足 消耗过多：消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤尿、恶性肿瘤 糖原分解与糖异生不足：糖原分解与糖异生不足：肝病、糖原累积症、升糖激素缺乏肝病、糖原累积症、升糖激素缺乏 糖原合成或转换为非糖物质增多，或降血糖激素糖原合成或转换为非糖物质增多，或降血糖激素分泌过多：分泌过多：胰岛细胞瘤、降糖药物过量胰岛细胞瘤、降糖药物过量 2011 急救 继教 培训 低血糖对脑的主要影响 脑的供能：脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游
5、离血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g6g。低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。间和机体的反应性。脑组织对糖的敏感性：脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓。干，最后为脊髓。2011
6、 急救 继教 培训 低血糖的分级 轻度：轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。可自行缓解。中度：中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。2011 急救 继教 培训 低血糖症概述:定义：定义：指血糖浓度于正常低限
7、所引起的相应指血糖浓度于正常低限所引起的相应 症状与体征这一生理或病理状况。症状与体征这一生理或病理状况。诊断标准：诊断标准：血浆葡萄糖血浆葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl)2.8mmol/L(50mg/dl)。危害：危害：脑。血管。脑。血管。区别：低血糖症：区别：低血糖症：血糖低，有症状血糖低，有症状 低血糖：低血糖：血糖低，有或无症状血糖低，有或无症状 低血糖反应：低血糖反应：有症状，有或无血糖低有症状，有或无血糖低 2011 急救 继教 培训 长期饥饿、剧烈运动、妊娠等都可引起长期饥饿、剧烈运动、妊娠等都可引起 低血糖，但在这种情况下血糖虽然很低，但 无任何症状，这可能是由于造
8、成的酮体成为 CNS代谢所需的能量，从而减少了脑组织对 葡萄糖的需要。一些DM患者由于DM病史较长，影响了感 觉N或自主N，或者长期服用肾上腺素受体阻 滞剂（-R阻滞剂：心得安）时，其反应性 会逐渐变迟钝，出现血浆等等糖水平下降而 无明显症状。2011 急救 继教 培训 也有少数胰岛细胞瘤的患者长期耐受低血糖也可能没有症状。此外，个体对低血糖敏度的差异及低血糖持续时间的长短不同也可有症状的差异。BG达14-15.0mmol/L就出现低血糖表现；而BG降至3.9mmol/L以下却无任何表现；往往是中枢神经系统未能识别血糖下降的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状。无症状性低
9、血糖 2011 急救 继教 培训 糖尿病患者低血糖的处理（1 1）纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。补充吸收快的含糖食品补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料馒头等，量不宜多，饮料5050-100ml100ml，糖果，糖果2 2-3 3个，饼干个，饼干2 2-3 3块，点心块，点心1 1个，馒头半两个，馒头半两-1 1两。低血糖时不宜喝牛奶，两。低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。有意识障碍者或口服食品受限者：有意
10、识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄糖液体。静脉输入葡萄糖液体。合用拜糖平者：宜静脉输入葡萄糖液体。合用拜糖平者：宜静脉输入葡萄糖液体。2011 急救 继教 培训 糖尿病患着低血糖的处理（2 2）查明低血糖发生的原因。查明低血糖发生的原因。进食量减少或运动增加：进食量减少或运动增加：以后在类似情况时，及时补以后在类似情况时，及时补充含糖食物。充含糖食物。胰岛素用量过大：胰岛素用量过大：减少胰岛素用量。注意：低血糖后减少胰岛素用量。注意：低血糖后常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛素用量，可以常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛素用量，可以根据血糖水平进行调整根据血糖水平进行调整 胰高血糖素对胰高
11、血糖素对INSINS过量所致的低血糖效果特佳，逆转低过量所致的低血糖效果特佳，逆转低血糖时不伴有高血糖反应。血糖时不伴有高血糖反应。2011 急救 继教 培训 低血糖的预防低血糖的预防 按时进食，生活规律；不可随便增加药量；每次用胰岛素均应仔细核对剂量；运动量恒定；常测血糖；随身携带糖果以备急用。随身佩戴温馨提示卡（姓名、年龄、患糖尿病、如果昏倒请给我喂糖）2011 急救 继教 培训 糖的代谢与平衡 进食状态（餐后状态）：进食状态（餐后状态）：指开始进餐至餐后碳水化合物被指开始进餐至餐后碳水化合物被消化吸收的一段时间，一般为消化吸收的一段时间，一般为5 5-6 6小时，与进餐的质、量小时，与进
12、餐的质、量及肠道功能有关。葡萄糖的吸收率是空腹状态下葡萄糖及肠道功能有关。葡萄糖的吸收率是空腹状态下葡萄糖内源性葡萄糖生成率的内源性葡萄糖生成率的2 2倍以上。倍以上。空腹状态（吸收后状态）：空腹状态（吸收后状态）：指无食物消化吸收的一段时间，指无食物消化吸收的一段时间，即进餐后即进餐后5 5-6 6小时至下次进餐前的一段时间；临床上通常小时至下次进餐前的一段时间；临床上通常特指禁食特指禁食1010-1414小时后的早餐前血糖。内生性葡萄糖生成小时后的早餐前血糖。内生性葡萄糖生成和利用（脑组织占和利用（脑组织占60%60%）相等。）相等。2011 急救 继教 培训 空腹状态与餐后状态的持续时间
13、 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 0:00 4:00 早餐早餐 餐后状态餐后状态 吸收后状态吸收后状态(餐前状态餐前状态)空腹状态空腹状态 1515 2011 急救 继教 培训 低血糖的分类-空腹低血糖 1.1.胰岛胰岛B B细胞瘤细胞瘤(良性、恶性和增生良性、恶性和增生)2.2.拮抗胰岛素的激素分泌减少拮抗胰岛素的激素分泌减少(垂体前叶功能减退、垂体前叶功能减退、AddisonAddisons s病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少)3.3.肝糖输出减少肝糖输出减少(各种重度肝损坏各种重度肝损坏)4.4.胰外恶性肿瘤胰外恶性肿瘤 5.5.胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫
14、性疾病胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病 6.6.降糖药物降糖药物:胰岛素或磺酰脲类药物或者餐时血糖调节剂胰岛素或磺酰脲类药物或者餐时血糖调节剂(诺和龙诺和龙)7.7.严重营养不良严重营养不良 8.8.其他药物其他药物:心得安、水杨酸类等心得安、水杨酸类等 2011 急救 继教 培训 低血糖的分类-餐后低血糖（反应性低血糖）1.1.功能性低血糖功能性低血糖 2.2.滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后）滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后）3.3.早期糖尿病性反应性低血糖早期糖尿病性反应性低血糖 4.4.酒精性低血糖酒精性低血糖 5.5.遗传性果糖不耐受症遗传性果糖不耐受症 6.6.特
15、发性低血糖症特发性低血糖症 2011 急救 继教 培训 机体对低血糖的反应 低血糖低血糖 中枢神经系统中枢神经系统 1.1.直接作用：升高血糖直接作用：升高血糖 2.2.刺激升糖激素分泌，增强储存能量动员刺激升糖激素分泌，增强储存能量动员 关键环节：低血糖关键环节：低血糖 交感神经兴奋，儿茶酚胺交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，抑制胰岛素分泌、刺激胰高糖素分泌升高，抑制胰岛素分泌、刺激胰高糖素分泌 促进贮存物质动员促进贮存物质动员(肌糖原、肝糖原和甘油肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解三酯分解),),抑制肌肉利用葡萄糖，促进糖异抑制肌肉利用葡萄糖，促进糖异生和酮体生成生和酮体生成 保证脑能源的供给保证脑能
16、源的供给.2011 急救 继教 培训 低血糖的病理和临床表现（1）低血糖低血糖 交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，刺激胰高糖交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表现为素分泌和血糖增高。表现为B B肾上腺能受体兴奋症状：肾上腺能受体兴奋症状：心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、血压心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、血压增高等。增高等。激素释放的血糖阈值：激素释放的血糖阈值：7070-65mg/dl:65mg/dl:肾上腺素、胰升糖素、肾上腺素、胰升糖素、GHGH 5555-60mg/dl60mg/dl：皮质醇：皮质醇 50mg/dl50mg/dl：去甲肾上腺素：去甲肾上腺素 2011 急救 继教 培训 低血糖的病理和临床表现（2）低血糖低血糖 脑组织缺糖：脑组织缺糖：充血、多发出血性瘀斑；脑水肿、充血、多发出血性瘀斑；脑水肿、点状坏死；神经细胞坏死、脑软化。临床表现为：点状坏死；神经细胞坏死、脑软化。临床表现为：大脑皮质受抑制：大脑皮质受抑制：意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、多汗、肌张力下降、震颤、精神失常等多汗、肌张力下降
