1、低血糖的危害及处理低血糖的危害及处理 广州市红十字会医院广州市红十字会医院 骨一科胡淑仪骨一科胡淑仪 案例1 毕女士毕女士,67岁岁,2型糖尿病型糖尿病8年年,血糖控制血糖控制理想理想.有高血压史有高血压史6年年,冠心病史冠心病史1年年.因因为昏迷而入院为昏迷而入院,经检查发现心肌梗死经检查发现心肌梗死.经有关治疗后心电图经有关治疗后心电图,心肌酶谱等示明心肌酶谱等示明显改善显改善,但患者仍昏迷不醒但患者仍昏迷不醒,2日后患者日后患者死亡死亡.我们忽略了什么我们忽略了什么?一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在理想范围所带来的益处.Cryer PE et al D
2、iabetes Care,2003,26(6):1902-1912 糖尿病患者低血糖的定义 2.8 mmol/L?3.3 mmol/L?3.9 mmol/L?ADA低血糖工作组 2005报告 低血糖的定义 非糖尿病患者低血糖非糖尿病患者低血糖 血糖2.8mmol/L 糖尿病患者低血糖糖尿病患者低血糖 血糖3.9mmol/L 严重神经低血糖症严重神经低血糖症 意识水平降低意识水平降低 惊厥惊厥 昏迷昏迷 神经生理学神经生理学机能障碍机能障碍 诱发的反应诱发的反应 症状发作症状发作 自发的自发的 神经低血糖神经低血糖 抑制内源性胰岛素分泌抑制内源性胰岛素分泌 4.6mmol/L 拮抗激素释放拮抗激
3、素释放 胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺素肾上腺素 3.8mmol/L 3.2-2.8mmol/L 3.0-2.4mmol/L 2.8mmol/L 认知功能障碍认知功能障碍 无法完成复无法完成复杂任务杂任务 EEG改变发作改变发作 3.0mmol/L 1.5mmol/L 不同血糖水平的低血糖反应 低血糖症状 震颤、出汗、焦虑、恶心、潮热、心悸、战栗 疲劳、头晕、混乱、注意力不集中、定向障碍 饥饿、虚弱、视物模糊、昏昏欲睡 低血糖反应和无症状低血糖 糖尿病患者低血糖反应糖尿病患者低血糖反应 血糖快速下降，即使血糖高于5mmol/L，出现明显交感兴奋症状 无症状性低血糖无症状性低血糖 血糖2.8mmo
4、l/L，而无临床症状者，可直接进入意识障碍状态 慢性反复低血糖，如胰岛细胞瘤、年老及儿童、糖尿病病程长者 大部分的低血糖是未察觉的 25%25%50%清醒未察觉清醒察觉睡眠未察觉DCCT中的低血糖 即时低血糖的危险几乎超过了糖尿病长期并发症Banting lecture ADA 2007 低血糖的危害 1型糖尿病患者中至少4%死于严重低血糖 心血管系统 神经系统 其他：眼睛、肾脏 社会活动（学习、就业等）损害心理健康和家庭关系 低血糖导致神经缺糖性改变 低血糖影响大脑能量供应，导致神经缺糖性脑损害 糖尿病患者产生低血糖，脑脊液中血糖水平更低，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重 严重
5、低血糖时，氨基酸脱氨基形成氨根离子，代谢性酸消耗增多且乳酸形成减少，使脑内PH值增加，引起嗜酸性神经元细胞死亡 神经缺糖6小时以上将造成永久性脑损害 低血糖的原因 饮食过少 用药过量/不合理 不按时进食 运动过量/劳动过度 空腹饮酒 其他：如肾上腺皮质功能减退、胰岛素抗体等 医源性低血糖的发生 胰岛素治疗的1型糖尿病 胰岛素治疗的2型糖尿病 口服药治疗的2型糖尿病（胰岛素促泌剂）低血糖的处理神智清醒者 1520克快速起效的糖类（23片葡萄糖片剂、1杯果汁或非减肥汽水、46块小硬糖等）15分钟后复查血糖 血糖仍3.9mmol/L，再给以1520克，15分钟再复查 血糖在3.9mmol/L以上，但
6、距离下一次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物 一般不主张一开始就食用巧克力块、松饼、蛋糕等 低血糖的处理神智不清者 静脉推注50的高糖25g 15分钟复查血糖 血糖仍低于3.9mmol/L，再静推高糖25g，必要时重复，直至患者清醒 继以静脉点滴10葡萄糖液，数分钟后血糖仪测血糖，以后反复多次测血糖以调整静滴速率，使血糖维持在610mmol/L 静推葡萄糖有困难的严重低血糖症,可采用胰高血糖素1mg皮下、肌肉或静脉注射，1025分钟起效，25分钟无反应不主张再次给药。维持时间短，11.5小时后必须让患者进食或静脉给予葡萄糖，预防再次低血糖；主要副作用为恶心、呕吐 低血糖处理神智不清
7、者 氢化可的松：如果患者血糖已维持在200 mg/dl的水平一段时间，但仍神志不清，可考虑静脉输入氢化可的松100 mg，每4小时1次，共12小时，以利患者的恢复。甘露醇：经上述处理反映仍不佳或昏迷状态持续时间较长者，很可能伴有较重的脑水肿，可使用20%甘露醇治疗 在胰岛B细胞瘤患者静推高糖后降促进胰岛素不适量分泌，必须继以静滴葡萄糖或进食碳水化合物 严重低血糖的预防 糖尿病教育糖尿病教育 监测血糖，应注意监测睡前血糖 低血糖反应征兆 胰岛素治疗患者的饮食定时定量、少食多餐 发生低血糖时的自救处理 合理选择使用降糖药物（适应症、个体化、合理选择使用降糖药物（适应症、个体化、剂量、与其他药物的相
8、互作用）剂量、与其他药物的相互作用）夜间低血糖的预防 常规监测睡前血糖,如血糖为6.6mmol/L或以下,加餐 睡前使用中效胰岛素者,常规加餐 如白天运动量增加,睡前点心量增加 尽可能用长效胰岛素替代中效胰岛素 测3AM血糖:每周一次,或运动增加,饮食减少及用药调整后 预混胰岛素的问题 案例 2.1 华先生华先生,60岁岁,空腹血糖均在空腹血糖均在5.6mmol/L以下以下.测过血糖后爬山测过血糖后爬山,运动后回家吃早运动后回家吃早餐餐,早餐后血糖特别高早餐后血糖特别高,往往超过往往超过16.7mmol/L,中餐后及晚餐血糖尚可中餐后及晚餐血糖尚可.请分析原因请分析原因 案例 2.2 如此如此
9、2年后的某一次运动后年后的某一次运动后,患者在没有患者在没有任何征兆下昏迷不醒而入急诊室任何征兆下昏迷不醒而入急诊室,测血测血糖糖1.6mmol/L.怎么没有低血糖症状怎么没有低血糖症状?长期反复低血糖可引起自主长期反复低血糖可引起自主神经功能衰竭神经功能衰竭 血糖血糖3.6-3.9已经激发机体升糖机制已经激发机体升糖机制 仅仅一次轻微的低血糖就能引起接下来的仅仅一次轻微的低血糖就能引起接下来的24小时肾上腺素反应减弱小时肾上腺素反应减弱 如果在下一个如果在下一个24小时内发生另一次低血糖小时内发生另一次低血糖,那么血糖要降的更低才能引起保护性拮抗那么血糖要降的更低才能引起保护性拮抗 频繁发生
10、的轻微低血糖可增加发生严重低频繁发生的轻微低血糖可增加发生严重低血糖的危险血糖的危险 Heller SR,Cryer PE.Diabetes.1991;40:223-226 引起机体对低血糖感知减退的原因引起机体对低血糖感知减退的原因 I 既往多次发生低血糖的患者对低血糖的感知差既往多次发生低血糖的患者对低血糖的感知差 平时血糖水平较低平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人血糖控制非常好的人 （HbA1c6%）平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人 合并糖尿病自主神经病变的人合并糖尿病自主神经病变的人 糖尿病史很长的人糖尿病史很长的人 引起机体对低血糖感知减退的原因引起机体
11、对低血糖感知减退的原因 II 应激状态或抑郁状态应激状态或抑郁状态 饮酒后饮酒后12小时小时 没有生活自理能力或自理能力很差的人没有生活自理能力或自理能力很差的人 某些药物影响：某些药物影响：如如 受体阻滞剂：心得安，倍他受体阻滞剂：心得安，倍他 乐克、氨酰心安等药物乐克、氨酰心安等药物 未感知低血糖 07-nov-01-5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 00.00 4:00 8:00 12:00 16.00 20:00 24:00 08-nov-01 4:00 8:00 12.00 16.00 20.00 24:00?5 hours of hypo 3,0 22,0 重要措施 监测血糖！监测血糖！谢谢
