1、低血糖风险和处理原则（医生版）目目 录录 低血糖的定义及流行现状 2 3 低血糖的危害 1 低血糖的预防 4 低血糖的处理 低血糖的定义及分类低血糖的定义及分类 诊断标准 非糖尿病患者血糖2.8mmol/L 接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平3.9mmol/L 2013中国2型糖尿病防治指南 分类分类 血糖血糖 伴随症状伴随症状 严重低血糖 需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失 有症状性低血糖 3.9mmol/L 有低血糖症状 无症状性低血糖 3.9mmol/L 无低血糖症状 低血糖的症状与体征低血糖的症状与体征 自主神经系统症状自主神经系统症状 神经低血糖症状神经
2、低血糖症状 症状症状 体征体征 症状症状 体征体征 饥饿感 面色苍白 虚弱、乏力 中枢性失明 流汗 心动过速 头晕 低体温 焦虑不安 脉压增宽 头痛 癫痫发作 感觉异常 意识模糊 昏迷 心悸 行为异常 震颤 认知障碍 视物模糊、复视 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2012,8,28(8):619-623 糖尿病患者发生非严重低血糖时所伴随的症状糖尿病患者发生非严重低血糖时所伴随的症状 Geelhoed-Duijvestijn PH,et al.J Med Econ.2013 Dec;16(12)1453-61.疲劳和/戒精疲力竭 缺乏警惕 暴躁 生病和/戒浑身丌舒服 情绪低落 情
3、绪多变 紧张和/戒焦虑 其他负面情绪 恶心 0 10 20 30 40 50 60 患者患者(%)纳入7个欧洲国家的TIDM患者戒胰岛素治疗T2DM患者，每周完成4份问卷，收集数据进行统计分析。收集的数据包括：患者人口统计资料、过去7天内发生的非严重低血糖事件、低血糖相关资源利用和对患者的影响 T1DM：1型糖尿病；型糖尿病；T2DM：2型糖尿病型糖尿病 大多数大多数1型糖尿病患者不能避免低血糖型糖尿病患者不能避免低血糖发生发生 每周平均发作每周平均发作2次次症状性症状性低血糖，一生低血糖，一生中可发作数千次中可发作数千次 30%-40%的的1型糖尿病患者每年发生型糖尿病患者每年发生严重低血糖
4、事件严重低血糖事件(需要他人的救助需要他人的救助)严重低血糖事件的发生率为严重低血糖事件的发生率为1-1.7次次(患患者者/年年)，可，可伴有癫痫或昏迷伴有癫痫或昏迷1 2 型糖尿病患者的低血糖发生率较型糖尿病患者的低血糖发生率较1型型糖尿病患者低糖尿病患者低 严重低血糖事件在严重低血糖事件在2型糖尿病早期并不型糖尿病早期并不常见常见 病程后期，低血糖发生风险可大大增高病程后期，低血糖发生风险可大大增高 强化治疗增加低血糖发生率是不可避免强化治疗增加低血糖发生率是不可避免的的2 2型糖尿病患者 1型糖尿病患者 低血糖的发生率 1.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2012,8,28(
5、8):619-623 2.Ray KK,et al.Lancet.2009 May 23;373(9677):1765-72.严重低血糖流行病学 研究，时间 n 事件发生率(100患者/年)说明 T1DM 英国低血糖研究组，20071 57a 320 前瞻性、多中心研究 50b 110 DCCT，19972 711 62 临床试验，胰岛素强化治疗组 T2DM 英国低血糖研究组，20071 77c 70 前瞻性、多中心研究 89d 10 Akram，20063 401 44 回顾性、临床调查 Donnelly，20054 175 35 前瞻性、人群研究 Henderson，20035 215 2
6、8 回顾性、临床调查 注：a胰岛素治疗15年；b胰岛素治疗5年；c胰岛素治疗年；d胰岛素治疗2年；T1DM：1型糖尿病；T2DM：2型糖尿病 1.UK Hypoglycaemia Study Group.Diabetologia.2007 Jun;50(6):1140-7.2.N Engl J Med.1993 Sep 30;329(14):977-86.3.Akram K,et al.Diabet Med.2006 Jul;23(7):750-6.4.Donnelly LA,et al.Diabet Med.2005 Jun;22(6):749-55.5.Henderson JN,et al
7、.Diabet Med.2003 Dec;20(12):1016-21.无症状性低血糖发病率高达无症状性低血糖发病率高达50%一项糖尿病队列研究中，纳入70例糖尿病患者，经动态血糖监测测定，超过50%的患者发生无症状性低血糖(未发现)1，其他研究者也报道过类似的发现2,3 通过动态血糖监测发现：无症状低血糖发生率被低估 55.7%62.5%46.6%0%10%20%30%40%50%60%70%发生1次未被识别的低血糖的患者比例 所有DM T1DM n=40 T2DM n=30 1.Chico A,et al.Diabetes Care 2003;26(4):1153-1157.2.Weber
8、 KK,et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491-494.3.Zick R,et al.Diab Technol Ther 2007;9(6):483-492.临床上可能“看不见”的低血糖：夜间低血糖临床上可能“看不见”的低血糖：夜间低血糖 低血糖低血糖 48%无症状性低血糖无症状性低血糖 29%夜间低血糖夜间低血糖 23%纳入纳入血糖控制达标的血糖控制达标的T2DM患者患者1147例例，应用动态血糖监测系统应用动态血糖监测系统(CGMS)监测全天血糖监测全天血糖(BG)变化变化，比较不比较不同晚餐后同晚餐后3h血糖两组间夜间低血糖发
9、生率血糖两组间夜间低血糖发生率 22:00 2:00 是夜间低血糖的高发时间段是夜间低血糖的高发时间段 CGMS 监测监测中，血糖中，血糖3.9 mmol/L 持续持续15 min定义为定义为1 次低血糖发作。当血糖恢复逸次低血糖发作。当血糖恢复逸3.9 mmol/L并正常持续并正常持续30 min 以以上上；再次出现上述情况定义为第再次出现上述情况定义为第2 次低血糖发作次低血糖发作 CGMS 监测中，血糖监测中，血糖 3.9 mmol/L 持续持续15min 的同时，生活日志中患者未发生心悸、出汗、饥饿等不适和神经系统症的同时，生活日志中患者未发生心悸、出汗、饥饿等不适和神经系统症状状，定
10、义为无症状低血糖定义为无症状低血糖 夜间低血糖夜间低血糖:22:00 到次日到次日6:00 发生的低血糖发生的低血糖 王砚等.中华内分泌代谢杂志.2013;29(8):660-3.目录 低血糖的定义及流行现状 1 3 低血糖的危害 2 低血糖的预防 4 低血糖的处理 心血管死亡心血管死亡 心肌梗死心肌梗死 心肌缺血心肌缺血 心律不齐心律不齐 低血糖发作可低血糖发作可能会导致患者能会导致患者发生发生 低血糖是糖尿病潜在的严重并发症，严重低血糖发作会给患者带来巨大负担低血糖是糖尿病潜在的严重并发症，严重低血糖发作会给患者带来巨大负担 自主神经系统功能异常自主神经系统功能异常 低血糖对人体危害严重低
11、血糖对人体危害严重 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2012,8,28(8):619-623 与无低血糖相比，低血糖显著增加死亡风险与无低血糖相比，低血糖显著增加死亡风险 分组分组 死亡人数死亡人数(人人)人数人数(人人)风险比风险比(95%CI)P值值 无低血糖无低血糖 726 3089 1.00 中度低血糖中度低血糖 774 2714 校正治疗校正治疗 1.81(1.592.07)0.001 校正校正(治疗治疗+基线基线特征特征)1.60(1.391.85)0.001 校正校正(治疗治疗+基线基线特征特征+随机变量随机变量)1.41(1.211.62)0.001 严重低血糖严重
12、低血糖 79 223 校正治疗校正治疗 3.21(2.494.15)0.001 校正校正(治疗治疗+基线基线特征特征)2.64(2.013.47)0.001 校正校正(治疗治疗+基线基线特征特征+随机变量随机变量)2.10(1.592.77)0.001 通过校正治疗死亡风险比明显增加 通过校正治疗和基线特征后死亡风险比明显增加 通过校正治疗，基线特征和随机变量后死亡风险明显增加 低血糖患者和无低血糖患者相比：LingY,et al，Eur J Intern Med.2012 Sep;23(6):564-74.风险减少风险减少 风险增加风险增加 一项平行，随机，多中心对照研究，纳入一项平行，随机
13、，多中心对照研究，纳入2004至至20008年间，来自年间，来自42家医院家医院(包括包括38家家3级医院和级医院和4家社区医院家社区医院)的患者的患者 低血糖增加患者的全因死亡率 Fisman EZ,et al.European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004,1:135143 一项前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入一项前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入14760例例冠状动脉疾病冠状动脉疾病患者，年龄患者，年龄45-74岁，根据患者血糖岁，根据患者血糖水平分为六组，随访水平分
14、为六组，随访8年。旨在评估年。旨在评估低血糖与全因死亡率、心血管疾病和癌症死亡率间的低血糖与全因死亡率、心血管疾病和癌症死亡率间的关系关系 25.2 9.2 0.8 6.1 14.9 7.9 0.6 2.9 051015202530全因死亡 冠心病 脑血管意外 恶性肿瘤 低血糖 血糖正常*P0.02VS.血糖正常 *P0.0001VS.血糖正常 不同血糖水平患者的患病率(%)300 290-300 280-290 270-280 260-270 250-260 240-250 230-240 220-230 210-220 200-210 190-200 180-190 170-180 160
15、-170 150-160 140-150 130-140 120-130 110-120 70 70-80 80-90 90-100 100-110 0.4 糖尿病 死亡率 无糖尿病 全部患者 3.9 mmol/L 0 0.1 0.2 0.3 0.5 0.6 0.7 0.8 低血糖增加心肌梗死患者的死亡率低血糖增加心肌梗死患者的死亡率 死亡率与平均血糖水平的“死亡率与平均血糖水平的“J”形相关性”形相关性 Kosiborod et al.Circulation 2008;117:1018-1027 n=16,871 平均血糖(mg/dl)纳入纳入16871例例2000年年1月至月至2005年年
16、12月的急性心肌梗死住院患者，采用月的急性心肌梗死住院患者，采用Logistic回归模型回归模型评估平均评估平均住院血糖与死亡率之间住院血糖与死亡率之间的关系的关系 急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系 低血糖：血糖水平3.9mmol/L 事件事件 严重严重 低血糖患者低血糖患者(%)非严重非严重 低血糖患者低血糖患者(%)风险比风险比(95%CI)校正的校正的HR(95%CI)主要主要 大血管事件大血管事件 15.9 10.2 3.5(2.4-5.2)主要主要 微血管事件微血管事件 11.5 10.1 2.2(1.4-3.5)任意死亡任意死亡 19.5 9.0 3.3(2.3-4.7)心血管疾病心血管疾病 9.5 4.8 3.8(2.4-6.1)非心血管疾病非心血管疾病 10.0 4.3 2.8(1.6-4.8)ADVANCE研究：严重低血糖增加研究：严重低血糖增加 大血管疾病发生风险大血管疾病发生风险 Zoungas S,et al.N Engl J Med.2010;363(15):1410-8.该研究纳入该研究纳入11140例
