1、 病案首页及死亡证明书填写注意事项病案首页及死亡证明书填写注意事项 内容 病历借阅制度 复印病历须知 病历单页填写要求 死亡证明书填写要求 住院病历借阅制度 病案仅为为病人治疗的医生、护士借阅，其他人员不得借出病案。实习生代替带教老师借阅病案，需提供带教老师书写的借条，才能借阅。原则上借出病历3日内归档。复印病历须知 需提供病人有效证件（身份证、驾驶证、军人证、户口本），出院结账单。复印按5角钱一张缴费。病人出院7天病历归档后方可复印。若病人属于外地医保，需在出院当天复印资料的，请住院医生将病历首页、出、入院记录、手术记录、相关检查及长、临医嘱单交病案室为病人复印后，再拿回科室，完善后交病案室
2、归档。病历首页填写 二、项目填写 （一）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。二、项目填写 （二）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年
3、龄为2个月又15天。二、项目填写 （三）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。（四）出生地：指患者出生时所在地点。（五）籍贯：指患者祖居地或原籍。二、项目填写 （六）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写住院患者入院时要如实填写18位位身份证号。身份证号。（七）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要
4、求填写，共13种职业：.国家公务员、.专业技术人员、.职员、.企业管理人员、.工人、.农民、.学生、.现役军人、自由职业者、.个体经营者、.无业人员、.退（离）休人员、.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。二、项目填写 （八）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。（九）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。（十一）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。二、项目填写 （十二）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭
5、关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（十三）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。二、项目填写 （十四）离院方式：（十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步
6、康复等情况。2.医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2）：）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3）：）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4）：）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于
7、个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为死亡（代码为5）。）。指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为其他（代码为9）：）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。二、项目填写 （十五）出院诊断：出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。中医主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名 主症：指患者所患主病的主要症候。二、项目填写 1.主要诊断：主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗
8、的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。二、项目填写 我院存在的问题 1.主要诊断错误：多种疾病同时存在时，应选择对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。例如：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死，医生常错误地将“冠心病”填为主要诊断把主要治疗“急性心肌梗死”列为次要诊断。2医生书写诊断不完整，不规范，滥用简写、缩写而忽略了解剖部位、性质、病理分期、肿瘤形态学、病因的描述。如：新生儿感染、消化道肿瘤、COPO、TIA等模糊诊断。3诊断不明确，外科的主要诊断指患
9、者住院接受手术进行治疗的疾病；例如：当有多个部位的骨折时，以多发性骨折为主要诊断、具体部位的骨折分别填写为其他诊断例如：患者顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要诊断应为累积身体多部位的复合骨折T02.8其他诊断依次为顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折。二、项目填写 4.选择主要诊断应正确。多发性（复合性）损伤，应选择危及生命的最重要器官和脏器损伤为主要诊断。例如：肩部挫伤，上肩开放性伤口伴桡动脉断裂，主要诊断应为桡动脉断裂S55.102，其他诊断为上臂开放性伤口、肩挫伤。5.将一个诊断书写成两个：当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，应选择合并编码为主要诊断。例如：某患者室间隔缺省十年，入院作室间隔缺
10、省封堵术。主要诊断：错误的主要诊断为先天性心脏病，次要诊断：室间隔缺损，正确的诊断应为：先天性室间隔缺损 6.后遗症的诊断选择不正确。如：某患者因陈旧性脑梗死而致左侧偏瘫，为偏瘫而入院错误诊断为主要诊断：脑血管后遗症；其他诊断：偏瘫。正确的诊断应为：主要诊断：偏瘫，其他诊断：脑血管后遗症。7.对已治病和未治病主次不分。例如：某患者在本院有肠癌根治术史，因腹痛、腹胀3天伴呕吐，腹泻再次入院。主要诊断为：肠癌术后，其他诊断：急性胃肠炎。正确的主要诊断应为：急性胃肠炎，次要诊断为肠癌术后 二、项目填写 8.产科主要诊断选择不正确：例如：某患者孕40周，宫口扩张2厘米，继发宫缩无力，胎儿宫内迫。正确的
11、诊断应为：主要诊断：胎儿宫内窘迫，其他诊断：继发性宫缩无力；脐带绕颈。9.手术后再次就诊其诊断不正确。例1：某患者髌骨工作术后取出内固定装置，主要诊断为：髌骨骨折术后；正确的诊断为：骨折后取出内固定装置。例2：某患者肺癌第三次入院作化疗，主要诊断为“肺癌术后”正确的主要诊断为：肺癌术后化疗。肿瘤患者如果是首次就诊，应选择原发肿瘤或继发肿瘤为主要诊断，如果再次住院的维持肿瘤，选择化疗或放疗的情况可根据“影响健康状态和与保健机构接触的因素”等情况以及就诊的“目的”“原因”等作为主要疾病诊断。二、项目填写（十六）入院病情：入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“
12、出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有：有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒
13、性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。二、项目填写 （十七）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。二、项目填写 （十八）抢救次数、成功次数、抢救方法及住院期间是否出现危、重、急症、疑难情况的填写：医嘱告病危者必须填写抢救次数、成功次数、抢救方法及住院期间是否出现危、重、急症、疑难情况。医嘱告病重者必须写住院期间是否出现
14、危、重、急症、疑难情况。二、项目填写（十九）手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、项目填写 （二十）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一
15、行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类分组 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 类 分 组 /甲 有菌切口/切口愈合良好/乙 有菌切口/切口愈合欠佳/丙 有菌切口/切口化脓/其他 有菌切口/出院时切口愈合情况不确定 类 分 组 甲 污染切口/切口愈合良好 乙 污染切口/切口愈合欠佳 丙 污染切口/切口化脓 其他 污染切口/出院时切口愈合情况不确定 类 分 组/甲 感染切口/切口愈合良好/乙 感染切口/切口愈合欠佳/丙 感染切口/切口化脓/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 切口愈合等级，按以下要求填写：二、项目填写 1.0类切口：指经人体自然腔道
16、进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。二、项目填写 （二十一）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。（二十二）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。二、项目填写 （二十三）死亡根本原因的填写：引起死亡最根本的愿意可以是疾病也可以是损伤、中毒、意外。死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-”。（二十四）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。二、项目填写 我省添加的项目：（1）
