1、伤寒论伤寒论中厥阴病中厥阴病篇的相关概念篇的相关概念 肖相如 北京中医药大学 一 厥阴 厥阴包括足厥阴肝与手厥阴心包两经两脏。肝：主疏泄、喜条达、藏血、舍魂、在体合筋。心包：为心之宫城，代心用事。素问至真要大论有：“厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”高土宗素问直解解释为：“由太而少，则终有厥阴，有太阴之阴，少阴之阴，两阴交尽，故曰厥阴。”说明厥阴为三阴之尽。素问阴阳类论有：“一阴至绝，作朔晦”。厥阴为阴至尽，故算至绝，阴尽则阳生，阳生是朔，阴尽是晦，故曰作朔晦，指厥阴具有阴中有阳，阴尽阳生的特点。灵枢.阴阳系日月“戌者九月，主右足之厥阴。亥者十月，主左足之厥阴。此两阴交尽，故曰厥阴。”戌亥为地支
2、之尽，遇子则阳气来复，故曰厥阴。厥阴为人体阴阳之气交替转换的阶段，可以将其概括为：两阴交尽，谓之厥阴；阴极阳生，极而复返。这是厥阴的生理。二 厥阴病 厥阴病是伤寒最后的厥证阶段。六经辨证是张仲景对外感热病不同病理阶段的特征生概括。太阳病是伤寒初期的表证阶段；阳明病是伤寒过程中表现为胃热炽盛的阶段；少阳病是伤寒过程中正气已显不足，正邪均呈衰减之势，正邪相持的阶段；太阴病是脾阳虚弱的阶段；少阴病是心肾虚衰的阶段；厥阴病则伤寒最后的厥证阶段。伤寒的过程是始于太阳，终于厥阴。外感病的发生是从太阳开始的，因为太阳主表，外邪不经太阳则无由进入人体。外感病的死亡则在厥阴。厥阴：两阴交尽，谓之厥阴。厥阴病：阴
3、阳气不相顺接的“厥”。死亡：阴阳离决。所以从伤寒的过程来看，厥阴病是伤寒的最后阶段。三 厥 从伤寒的发病过程看，厥阴病是伤寒的最后阶段。从临床表现而言，厥阴病的特征性证候就是厥。在伤寒论的厥阴病篇共55条原文，其中有32条原文54次提到“厥”。没有“厥”就不是厥阴病。1 厥的病机和定义 337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”病机：阴阳气不相顺接。临床特征：手足逆冷。为什么阴阳气不相顺接的临床表现是手足逆冷呢？2 手足逆冷与手足冷的区别 厥者，逆也，乱也。厥，就是手足逆冷。逆冷，是指手足冷逆向发展，即手足冷由肢端向肘膝关节方向发展。逆冷的发展后果？灵枢.厥病中有“真
4、心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”与伤寒论中所说的“厥”相似。伤寒论中，厥、逆冷、厥冷、厥逆、厥寒的意思是相同的。手足冷（或手足寒），仅仅是手足的寒冷，寒冷没有向肘膝关节方向逆向发展。这是手足冷和厥的临床区别。在病机上，手足冷是阳虚不能温煦四肢，厥则阴阳气不相顺接。阳虚只是阳气量的减少，阴阳气不相顺接则是阴阳有离决的趋势。需要注意的是，阳气的虚衰不断加重，由虚而脱的时候，就是发展为阴阳气不相顺接了。所以，太阴病的脾阳虚，少阴病的心肾阳虚，是可以演变成厥阴病的寒厥的。三阳病可以根据发热的特征进行区别。三阴病可以根据手足的寒温来区别。3 热厥和寒厥 厥阴病篇共有54次提到“厥”种类：
5、如热厥、寒厥、蛔厥、痰厥、水厥等。厥阴篇主要讨论热厥和寒厥 厥阴病的厥从热厥开始 335：“伤寒一二日到四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”热厥的诊断标准：厥与热并见，且厥与热呈正比。热厥的治疗原则：厥应下之。热厥的治疗禁忌：不可辛温发汗。这种情形与现在的感染性休克是相似的。因为有感染，所以病人会发热。因为细菌的内毒素会导致微循环障碍，所以会出现手足厥冷等休克的表现。即厥与热并见。感染性休克，西医的治疗原则是抗感染和抗休克。热厥，伤寒论的原则是“下之”。临床实践证明，对于感染性休克，及时的运用清下，可以有效的抗感染和抗休克，使休克的
6、临床过程顺利。“厥应下之”的例子是350条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”无形邪热深伏者用白虎汤，有形燥热内结者，可有用承气汤，邪热壅肺者，可以用麻杏石甘汤，热结少阳者可以用大柴胡汤，水热互结者可以用大陷胸汤。结合371：“热利下重者，白头翁汤主之”，373：“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”。如果热、利、厥并见，与临床所见的中毒性痢疾导致的休克相同，也因为如此，我们不能忽视厥阴病篇有关热利的原文。在中毒性痢疾导致的休克的发病过程中：有的病人先有下利，发热，后见厥；也有的病人先见发热而厥，后见下利。但是在整个发病过程中，厥、热、利终究是可以见到的。除了白头翁汤以外，如小承气汤
7、、栀子豉汤之类的方剂在抢救痢疾性休克的过程中也是有机会用到的。综上所述，厥阴病篇的热厥与现在临床所见的感染性休克相似，其治疗原则对感染性休克的治疗也有重要指导意义。厥阴病篇讨论的主要是热厥，厥阴病篇的厥也是从热厥开始的。寒厥也是厥阴病篇的主证。厥阴病篇的寒厥有两种形成原因：一种是由于太阴病、少阴病寒化证发展而来，病人有呕吐、下利、大汗等见证，这种情况与失液性的休克相似，主要是有效循环血量减少所致的休克。少阴病篇 314条：“少阴病，下利，白通汤主之”。315条：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生”。317条：“少阴病，下
8、利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”厥阴病篇 353条：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”。354条：“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之”。370条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”。霍乱病篇 385条：“恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之”。388条：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”。389条：“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，里寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”。390条：“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者
9、，通脉四逆加猪胆汁汤主之”。上述原文虽见于少阴篇、厥阴篇和霍乱篇，但本质已经属于厥阴病了，因为都是厥证。少阴肾阳虚衰导致的呕吐下利，大汗淋漓，小便清长等，以及霍乱的顷刻之间吐利交作，都极易发展成阴阳气不相顺接的厥证，治疗不及时还会发展成阴竭阳脱，阴阳离决的死证。在少阴篇和霍乱篇讨论，是为了适应疾病动态变化规律，就象太阳篇有许多非太阳病的内容一样。上述条文所讨论的寒厥，病机是阳气虚衰，阳不固阴，阴液耗散所致，病情相对简单，用四逆汤类回阳救逆，阳回阴固，则厥可止。现在临床上见到的失液性的休克治疗也相对简单，特别是现在有西医静脉补液的方法，及时的补充容量，休克很容易纠正。厥阴病篇的寒厥还有一种情况是
10、由热厥转化而来的，即先有热厥的过程，然后由热厥变成寒厥。342条：“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。”344条：“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。”345条：“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。”346条：“伤寒六七日不利，便发热下利，其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。”335条提出了热厥的治疗原则，即“厥应下之”。及时的清下，是治疗热厥的有效手段，如果热厥没有及时的清下，则深伏于体内的热邪在耗伤人体津液的同时，也损伤了人体的阳气，导致阴竭阳脱，临床表现为先是热厥，后但厥不热，转变为寒厥。感染性休克的病理变化可以分为两阶段，在休克的早期，由于细菌内毒素
11、的作用，使微循环痉挛，临床表现是感染和休克并见，即厥与热并见，这一阶段中医辨证是热厥，西医的诊断是感染性休克的微循环痉挛期，这个阶段微循环的障碍是可逆的，中医的治疗是“下之”，西医的治疗是抗感染。这一阶段是感染性休克治疗的关键时期，及时的清下，釜底抽薪，使深伏的热邪去除，解除阳气的阻隔，阴阳气得以顺接，则热厥可愈；或者强有力的抗感染，清除细菌的内毒素，使微循环痉挛的因素去除，微循环得以恢复，则休克得以控制。如果抗感染不力，微循环障碍的因素没有及时去除，则微循环由痉挛期而进入衰竭期，进入衰竭期的微循环障碍是不可逆的，所以休克难以纠正，预后不良。这一时期的临床表现为但厥不热，属于中医的寒厥了。先有
12、热厥的过程，再转变而来的寒厥，虽然可以按寒厥治疗，用四逆汤之类，但疗效很差，所以张仲景认为大多是死证。并不是所有的厥都是厥阴病。如肝热胃寒、寒热错杂之蛔厥，肝血不足、血虚寒滞之厥与肝有关，少阴篇中之肝气郁结、气机不畅、阳郁于内之气厥，肝胃虚寒、寒浊上逆之厥，亦与肝有关，当属厥阴病的范围。藏厥则为寒厥之类，亦属厥阴病的范围。至于冷结膀胱关元之厥，痰阻胸中之厥，水停心下之厥，寒热错杂，下寒上热之厥，则为了与厥阴病相鉴别而列入厥阴篇。四 四逆汤不是少阴寒化证的主方 伤寒论中，四逆汤可见于太阴病篇，如277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。少阴病篇，如323条“少阴病，脉沉
13、者，急温之，宜四逆汤”。厥阴病篇、霍乱病篇的条文前已述及。但多认为四逆汤是少阴病寒化证的主方。顾名思义，四逆汤，就是治疗四逆的方，四逆就是厥，而厥是厥阴病的主证，所以，四逆汤应该是厥阴病寒厥的主方。太阴病用四逆辈，显然是为了治未病。因为太阴病为中焦虚寒，而中焦虚寒稍有不慎，则很容易发展为少阴肾阳虚衰，肾阳虚衰再进一步，就可能是厥阴的寒厥，所以，病在太阴就用四逆辈，是治中有防；再则，太阴病、少阴病和厥阴病的寒证，本质相同，仅仅是程度的区别，所以治疗原则也是相同的。少阴病篇的323条和324条，用四逆汤的意义和太阴病相同，是为了治未病。而315条、317条则已经由少阴病的肾阳虚衰演变成厥阴病阴阳气
14、不相顺接的寒厥了，应该属于厥阴病的内容，只是为了兼顾疾病发展过程的连续性而放在少阴病篇，并不能认为张仲景将其放在少阴病篇就是少阴病，从而说明了少阴的心肾阳虚很容易发展成厥阴的寒厥。霍乱的基本证治有两个方证，即386条“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”霍乱由于气化不利，清浊不分，津液偏渗于肠胃者，在吐利交作的同时可有小便不利，可用五苓散通阳化气，利小便之所以止吐利；霍乱由于中焦虚寒，寒湿阻滞，升降紊乱者，则与太阴同法，用理中汤丸。可见霍乱的治疗并不复杂。但由于其吐利交作，挥霍潦乱，稍有不慎，极易阴竭阳脱，阴阳气不相顺接，而成厥证，甚至成阴阳离决的死证
15、，所以霍乱病篇用四逆汤的意义与太阴、少阴相同。四逆汤虽然是厥阴病寒厥的主方，但四逆汤并不能治疗所有的寒厥。对于热厥转化而来的寒厥，用四逆汤则力有未逮，张仲景认为多为死证。李可的“破格救心汤”值得一试。其方如下：附子30100200克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参1030克（另煎浓汁兑服），山萸净肉60120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次冲服）。五 寒厥不会有“厥热胜复”在现行的伤寒论教材中，厥阴病篇有“厥热胜复”一节，其原文如下：（331）伤寒先厥，后发热而利者，必自止，见厥复利。（334）伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，
16、若不止，必便脓血，使脓血者，其喉不痹。（336）伤寒病，厥五日，热亦五日。设六日，当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。（341）伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈，四日至七日，热不除者，必便脓血。（342）伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。（332）伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者。当不能食。今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也，后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。（333）伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中。必死。热厥可以先发热，后厥而利；或开始发热下利，以后出现厥逆；或开始即有厥逆，以后出现发热下利，热盛可以便脓血。至于条文中所列日数，如厥几日，热几日，仅是对厥与热的程度而言，视其厥甚还是热甚，以作预后的判断，并非真有厥几日，热几日，再厥几日。
