1、 儿 科 问题1：什么是便血？便血:是指消化道出血经肠从肛门排出,包括成形黑便、糊状黑便或柏油样便及暗红色血块。上消化道出血时，红细胞破坏后，血红蛋白中的铁在胃酸和肠道细菌的作用下，与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色。硫化亚铁使肠壁黏液分泌增多，大便表面附有黏液而发亮，类似柏油样便，一般有血腥味无粪臭，当上消化道或小肠上端出血量超过50ml时，可出现黑便。便血的颜色取决于出血部位的高低、出血量的多少及血液在肠道内停留时间的长短。1.肛门、直肠下段出血常为鲜红血便或血液附着在成形粪便的表面，临床以肠道感染及结肠息肉比较常见;2.结肠上段出血时,血液常和粪便均匀混合,呈酱红色;小肠出血如血液在
2、肠道内停留时间较长,可排出柏油样大便,若出血量多,排出较快,也可排出暗红色或鲜红色血便，最常见的是梅克尔憩室炎并出血；3.上消化道出血常为黑便和柏油样便，柏油样便比黑便出血量大，最常见的是消化性溃疡伴出血 临床上对出血量的精确估计相当困难,主要根据血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现,别是对血压、脉搏的动态观察。根据患儿的红细胞计数,血红蛋白及红细胞压积测定,可估计失血的程度。当出血量达20mL时,粪便潜血试验可阳性,出血量达5070 mL,即可出现黑粪,一般认为出血量不超过20%者,由于轻度血容量减少可很快被组织间液及脾脏贮存所补充,多无明显症状。当出血量超过20%,患儿可有头昏、乏力、心
3、悸、心动过速和血压偏低。大量出血时可引起急性周围循环衰竭、失血性贫血和氮质血症。大量出血早期识别：少数急性消化道出血患儿早期并无呕血或黑粪,仅表现为急性周围循环衰竭征象,须经相当时 间才能排出暗红色或柏油样便,因此大量出血的早期识别非常重要。1.反复呕血或持续黑粪,或粪便呈暗红色伴肠鸣音亢进。肠鸣音亢进可能是出血或再出血的表现之一。2.周围循环衰期症状,如头昏、心悸、口渴、黑蒙、晕厥、皮肤湿冷、指甲苍白、精神萎靡、烦躁不安及意识障碍等。3.快速输血补液后血压不易上升,脉搏仍细数,中心静脉压波动不稳。4.红细胞、血红蛋白与红细胞压积持续下降。5.原无肾病的患儿,出血后BU N持续上升,超 过10
4、.7 17.8 mmo l/L.大出血诊断标准 (1)循环血量减少 30%40%;血 压(收缩 压)9.31 k P a(70mm H g);全身情况不稳定,皮肤苍白,有虚脱及缺氧表现。(2)临床处于休克状态;红细胞压积 0.28;血红蛋白 85 g/L,红细胞 3 1012/L;循环血量丧失 30%以上。休克指数 通过计算休克指数可反映出血程 度 休克指数=脉率/血压 正常为 0.5,1.0 则失血量为血容量的 20%30%,1.5提示血容量丧失 30%50。对于一个急性腹痛伴便血的年长儿应考虑到四方面疾病:1.消化道局灶性病变 2.出血和凝血障碍性疾病 3.毛细血管通透异常性疾病 4.严重
5、代谢障碍性疾病。其中消化道局灶性病变是引起儿童急性腹痛伴便血的主要原因。因此进一步询问病史应围绕上述几个方面 1.是否出现面色苍白,头晕、乏力等急性失血的表现。用于判断出血量的大小。2.血便的颜色。3.是否既往有慢性腹痛、反酸、嗳气的病史。是否有家族胃炎及消化性溃疡病史。用于鉴别是否为消化性溃疡所致出血。4.是否有发热。是否有不洁饮食史。是否有疫区居住史。用于鉴别是否为消化道感染性疾病如急性细菌性痢疾,阿米巴痢疾等所致便血。5.是否有出血性皮疹,鼻出血等表现。用于鉴别是否为出血和凝血障碍等血液系统疾病所致便血。6.是否有双下肢对称分布的紫癜样皮疹。是否有关节肿痛。是否有食物药物过敏史。用于鉴别
6、是否为过敏性紫癜所致消化道出血。7.是否有频繁呕吐,腹胀。腹痛是否呈持续性且阵发加剧。用于鉴别是否为外科急腹症所致便血。8.腹痛是否剧烈。是否向肩背部放射并伴有黄疸。发病前是否有暴饮暴食进食大量高脂类食物史。用于鉴别是否为急性胆囊炎,胰腺炎所致消化道出血。患儿于入院前6小时无明显诱因突发腹痛,位于左中上腹,呈阵发性隐痛,疼痛不剧烈恶心,无呕吐,发热,腹胀,随后出现血便,共3次,前2次为柏油样便,最后1次为随红色血便,每次量多,患儿逐渐出现面色苍1,头晕,并伴有四肢无力,无晕及意识丧失，无皮疹及皮肤黄染,无关节肿痛及鼻出血,家长遂带患儿至急诊,急诊以“便血待查”收入院。发病以来,一般情况差,精神
7、反应尚可,小便少。发病前无暴饮暴食及不洁饮食史，患儿一直居住在本地,自幼容易发生鼻出血,并有偶尔腹痛,无反酸、嗳气、便血史否认食物、药物过敏史,否认家族胃炎及消化性溃疡病史。询问结果(病史)分析:患儿在便血后逐渐出现面色苍白、头晕,并伴有四肢无力，提示患儿伴有明显的失血表现,消化道出血量较大;患儿病史出现3次血便,为柏油样便及暗红色血便,每次量多,提示为上消化道或小肠部位出血;年长儿,既往偶有腹痛,但无泛酸、嗳气的病史,无家族胃炎及消化性溃疡病史,缺乏诊断消化性溃疡病的充分依据;患儿自幼有鼻出血,但短时自行停止，且无全身其他部位出血史，待出、凝血功能检查结果再考虑与便血相关性;关于其他鉴别诊断
8、:病史中无发热，不洁饮食史及疫区居住史,无紫癜样皮疹、关节肿痛及食物药物过敏史,无呕吐，腹胀，腹痛呈阵发性隐痛,疼痛不剧烈,没有向肩背部放射,不伴有黄疸,且发病前，无暴饮、暴食及大量高脂美进食史,故不支持急性消化道感染如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、过敏性紫癜、外科急腹症、急性胆囊炎或胰腺炎所致消化道出血。1.体温有无增高。明确有无感染征象。2.有无神志不清、脉搏增快、血压降低、肢端循环差。明确有无失血性休克表现 3.面色、口唇、睑结膜及甲床有无苍白。明确有无贫血体征 4.全身皮肤有无出血点,浅表淋巴结及肝脾有无肿大。明确有无血液系统疾病。5.双下肢有无紫癜样皮疹,四肢关节有无肿胀及活动受限。明
9、确有无过敏性紫癜皮肤及关节表现。6.有无腹胀、腹部包块及腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张。明确有无外科情况 体温37.2,呼吸20次/分,脉搏95次/分,血压95/60mmHg,体重48kg,发育正常，营养中等,神志清楚,精神反应可,呼吸平稳,面色稍苍白,全身皮肤无黄染,无皮疹，未见出血点、紫癜,皮肤弹性好,浅表淋巴结未及肿大,睑结膜稍苍白,口唇色淡,咽无充血,心肺查体未见异常,腹稍膨隆,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,左中上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未及包块，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。四肢关节无肿胀及活动受限,肢端暖,毛细血管再充盈时间1秒,甲床稍苍白。神经系统查体未见异
10、常。1.血常规:WBC12.9109/L,N0.62,L0.32,Hb105g/L,PLT326109/L.2.腹部B超:小肠积气明显,反复探查未见明确异常形态肠襻,未见同心圆征象,肝、脾、胰腺、胆囊、双肾未见异常。体征及目前检查结果分析:体温正常,无感染征象,外院血常规示白细跑总数轻度增高,提示失血后机体代偿的可能性大；患儿生命体征平稳,无失血性休克表现;患儿面色,睑结展及甲床稍苍白,口唇色淡,示贫血貌,因可能存在动态出血,外院正常的血红蛋白不能代表出当前状况,需立即复查;患儿全身皮无出血点,浅表淋巴结及肝胖脾大,外院血常规提示三系基本正常,无紫癜样皮疹、关节肿胀及活受限,无腹胀、腹部包块,
11、无剧烈压痛、反跳痛和肌紧张,腹部B超未见同心圆征象,由此也不支持血液系统疾病、过敏性紫癜,外科急腹症甚至肠套叠所致便血;患儿左中上腹压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,结合年龄,血便和平素腹痛等病史,应高度警惕消化性溃疡病。患儿消化道出血诊断未明，目前仍可能存在活动性出血，应收入院进一步诊治，明确诊断。1.血常规、CRP、ESR进一步明确是否存在感染并动态观察血红蛋白有无进一降低 2.便常规检查明确有无继续出血。3.凝血三项、乙肝五项、肝功能、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒反应素试验,血型测定以便为必要时输血做好准备。4.放射性核素检查除外梅克尔憩室。5.电子胃镜:旨在发现上消化道病灶、出血灶,如消化性溃
12、疡。6.幽门螺旋杆菌相关检査明确有无HP感染。1.血常规：WBC7.94X109/L,RBC3.05X1012/L,PLT259X109/L,Hb85g/L,MCV、MCHC正常，CRP8mg/L,ESR2mm/h.2.便常规:黑便,潜血(+),白细胞(-),虫卵(-)3.凝血三项检查正常 4.放射性核素检查未见异位胃黏膜显影 5.电镜检查结果：食管黏膜光滑柔软,未见糜烂及溃疡,胃窦黏膜充血水肿,颗粒样改变,幽门圆,开闭自然。十二指肠球部无畸形,黏膜充血水肿,球腔前壁可0.5cm0.5cm溃疡,表面覆薄白苔,周围黏膜明显充血水肿,球后及降部未见异常。6.HP:现症感染条带:阳性。幽门螺旋杆菌l
13、gG抗体:阳性 诊断：1.十二指肠球部溃疡伴出血 2.慢性胃窦炎。3.HP感染 4.中度贫血(失血性)。本患儿为青春期男童,春季急性起病,病史短,突发中上腹腹痛,为阵发性,伴有恶后出现便血,呈黑便及暗红色便,便潜血(+),结合胃镜检查故十二指肠球部溃疡诊断明确。患儿病史中及入院后均排暗红色血便,与典型的上消化道出血不符,原因考虑与出速度快,血红蛋白来不及与硫化物作用有关。本患儿自幼有间断腹痛,本次胃镜可见胃奖黏膜充血水肿,呈颗粒样改变,且HP现症感染条带及胃黏膜病理检查HP均(+),故HP相关性慢性胃窦炎诊断成立。本患儿急性便血,伴有头晕、乏力等症状,查体:贫血貌,常规提示Hb大于60g/L,
14、小于90gL,故中度贫血诊断成立。患儿血常规MCV,MCH均正常,为正细胞正色素贫血,结合病史,考虑失血性贫血。Hp感染的诊断标准:胃粘膜组织Hp细菌培养阳性；胃粘膜组织切片染色见大量典型Hp细菌；胃粘膜组织切片见到少量Hp细菌，快速尿素酶试 验、C13呼气试验、血清学Hp抗体、大便Hp抗原（+）；消化性溃疡出血时，病理组织学或快速尿素酶试 验任一项阳性；或或或第点中任意二项阳性均可诊断Hp感 染。体温正常，仍排暗红色大便，1次/日，量多，小便量少，腹痛较明显,查体:血压稳定，贫血貌明显,上腹部压痛阳性。（一）一般治疗 1.卧床休息:发生呕血和便血的患儿,均应住院卧床休息;2.监测生命体征:包
15、括血压、脉搏、呼吸、体温及尿量;3.吸氧:必要时;4.镇静:必要时;5.饮食原则:在休克状态或胃胀满、恶心情况下应禁食;便血停止 12 24 h,可先进流食,后进半流食.（二）补充血容量纠正酸碱平衡失调 目前,补充和维持血容量,纠正失血性休克,改善周围循环,防止微循环障碍引起脏器功能障碍,防治代谢性酸中毒（三）止血药物的应用 止血剂有一定疗效。抗血纤类药物优于卡巴克络、酚磺乙胺等。局部应用止血药如血管收缩剂去甲肾上腺素和凝血酶,加入冰盐水中口服或洗胃有暂时止血作用。1.一般止血药物 维生素K常用剂量10mg,每天24次,肌肉注射或静脉注射。2.卡巴克络 可降低毛细血管渗透性,促进已破裂的毛细血
16、管端的回缩,而不影响血压和心率。用法:10m g,每天2次,肌肉注射,或每46h肌肉注射。有癫痫史者慎用。3.抗纤溶药物 如6-氨基乙酸（0.1mg/kg，每6小时一次）、对羟基苄胺0.1g/kg、氨甲环酸100mg 等能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子,使纤维蛋白溶酶原不能被激活为纤维蛋白溶酶,从而抑制纤维蛋白的溶解,直到发挥止血作用。4.酶性止血剂 巴曲酶是一种经纯化的巴西蝮蛇酶,用法:0.2-0.5kU肌肉注射或皮下注射。皮下或肌肉注射20-30min 起效,45min作用最强,2436 h作用减弱,72 h 作用消失。(四)药物治疗 1.抑制胃酸分泌：奥美拉唑每次20mg,每日2次静脉用药。2.增强黏膜防御功能：磷酸铝凝胶每次20g,每日3次,饭前服用。3.抗HP治疗采用OAC方案,即奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素三联治疗,剂量：奥美拉唑同上,克拉霉素每次0.5g,每日2次,阿莫西林分散片每次1g,每日2次口服,疗程14天。下列情况应考虑继续在出血:心率增快;反复便血或/黑便;经补液、输血等措施,周围循环衰竭表现无改善;红细胞、血红蛋白等持续下降,网织红细胞升高;补液足够、尿量正常情
