1、急性肺血栓栓塞症 规范化诊断与治疗 威海市中医院 2011-12-15 2 分享一个病例 先介绍一个病例：患者王某，女，64岁，农民。因突发憋喘2小时，于2010年2月5日收住院，当时是在行走过程中发病，表现为胸闷、出汗、憋喘、头晕，并有一过性晕厥，醒后憋喘更为明显。病史中有外伤后左下肢静脉曲张三年。2011-12-15 3 临床资料 入科时心率120次/分，血压80/64mmHg，并一度降至70/44mmHg，呼吸急促40次/分，SO2 83-95%。血气分析：PH7.25，PaCO2 51mmHg，PaO2 57mmHg，HCO3-22.4mmHg，lac3.4mmol/L，Hct47%。
2、ECG呈SIQIIITIII，V1呈qR。D-二聚体阳性，肌钙蛋白I阴性。肺CT造影：右肺动脉主干及多支血管栓塞，胸腔积液。2011-12-15 4 2011-12-15 5 These pulmonary emboli removed at autopsy look like casts of the deep veins of the leg where they originated.2011-12-15 6 名词与定义名词与定义 肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死肺梗死（
3、pulmonary infarction，PI）深静脉血栓形成深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE）肺动脉原位血栓形成肺动脉原位血栓形成 （in situ pulmonary thrombosis）慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)2011-12-15 7 DVTDVT和和PEPE是同一种疾病是同一种疾病 静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞(VTE)
4、(VTE)的不同发展阶的不同发展阶段段 栓子迁徙/PE 栓子/DVT 近近50%有近端有近端DVT的的患者同时伴有无症状患者同时伴有无症状的的PE PE的病人，的病人，90%来源来源于下肢于下肢DVT 大约大约90%PE的患者同的患者同时有时有DVT（主要是无（主要是无症状的）症状的）2011-12-15 8 血栓的形成机制血栓的形成机制 VirchowVirchow（18561856）三元图）三元图 血流淤滞血流淤滞 血液循环流血液循环流速减慢。静脉血液淤滞发速减慢。静脉血液淤滞发生在术中及延长的卧床时生在术中及延长的卧床时间间 血管壁损伤血管壁损伤 发生在手发生在手术肢体操作过程中如全膝术
5、肢体操作过程中如全膝或全髋成型术中扭曲血管。或全髋成型术中扭曲血管。静脉血液郁积也会造成静静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤脉扩张和内皮细胞损伤 凝血状态改变凝血状态改变 术后血术后血液中促凝血酶原激酶和纤液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损伤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝血激活都导组织处表面凝血激活都导致血液的高凝状态致血液的高凝状态 2011-12-15 9 VTE常见获得性危险因素 高龄 动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变 肥胖 真性红细胞增多症 管状石膏固定患肢 VTE病史 近期手术史、创伤或活动受限如中风 急性感染 抗磷脂抗体综合症 长时间旅行 肿瘤 妊娠、口服避孕药
6、或激素替代治疗 起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管 研究还发现肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加；肺栓塞发病率无明显性别差异；另外肥胖患者VTE发病率为正常人群的23倍；肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人群的5倍等，提示获得性危险因素在VTE发病机制中起重要作用（表2）。表2后天获得性危险因素 2011-12-15 10 肺栓塞的自然病程肺栓塞的自然病程 PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡病例是未治疗过的，仅10死亡病例是被治疗的 0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓
7、栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者，有50在三个月内复发 2011-12-15 11 5、临床表现 80以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。不明原因的呼吸困难：较大栓子 胸痛 晕厥：较大栓子可引起昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。烦躁不安 咯血 咳嗽 心悸 有句话说得好，想到了，就诊断了一半；相反未想到的话，在典型的病人，也可能漏诊。2011-12-15 12 临床表现 当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；咯血；呼吸困难。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全，可出现
8、缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。2011-12-15 13 5.2 体征 主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。2011-12-15 14 5.2 体征 其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。APTE致急性右心负荷加
9、重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。2011-12-15 15 表3急性肺栓塞综合征分类 分类 临床表现 治疗 大块肺栓塞 收缩压90 mm Hg，或组织灌注差 或多器官功能衰竭 左或右或双侧肺 动脉栓子 溶栓治疗或肺动 脉血栓摘除术或 腔静脉滤器植入 抗凝治疗 次大块肺栓塞 血流动力学稳定但 合并中重度右室 功能不全或扩张 抗凝治疗溶栓或 肺动脉血栓摘除术 或腔静脉滤器植入（有争议）轻-中度肺栓塞 血流动力学稳定右 室大小和功能正常 抗凝治疗 2011-12-15 16 6 实验室检查 6.1 动脉血气分析 动脉血气分析是诊断APTE的筛选性指标。应以患者就诊时卧位
10、、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒。特异性不强，20%确诊者，血气可以正常。2011-12-15 17 6.2 血浆D-二聚体 血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。低危病人用ELISA法定量测定血浆D-二聚体，若低于500 g/L可排除APTE；高危病人即使低于500ug/L，也不能排除诊断。血浆D-二聚体对APTE诊断的敏感度达92100，但其特异度较低，仅为4043，手术、外伤和急性心肌梗死时D-二聚体也可增高。血浆D-二聚体
11、测定的主要价值在于能排除APTE。2011-12-15 18 6.3 心电图 心电图对APTE的诊断无特异性。心电图早期常常表现为胸前导联V1V4及肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置，部分病例可出现SQT(即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置)，这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意与非ST段抬高的急性冠脉综合征进行鉴别，并观察心电图的动态改变。2011-12-15 19 SIQIIITIII典型波形 2011-12-15 20 6.4 CT肺动脉造影 CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感性为90，特异性为78100。其局限性主要在于对亚
12、段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。需注意鉴别肺动脉原位肿瘤与肺血栓栓塞的CT表现。2011-12-15 21 肺通气灌注扫描 与通气显像不匹配的肺段分布的肺灌注缺损 不受血管粗细的影响，对诊断亚段以下动脉血栓具有重要价值 对PE的敏感性92%，特异性87%，单凭此项检查有一定的误诊率 有基础心肺疾病，老年患者对该检查的不耐受等因素使其临床应用受限 2011-12-15 22 6.5 肺动脉造影 是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98，特异性为9598，PTE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以
13、肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查。造影往往会给临床带来更直观的印象从而更好指导治疗。2011-12-15 23 2011-12-15 24 6.6下肢深静脉检查 肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成，为静脉血栓栓塞症的不同临床表现形式，90PTE患者栓子来源于下肢DVT，70PTE患者合并DVT。由于PTE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PTE诊断中的价值应引起临床医师重视，对怀疑PTE患者应检测有无下肢DVT形成。加压血管超声CUS，诊断近端血栓的敏感性为90，特异性为95 2011-12-15 25 7 急性肺栓塞诊断流程 采用临床诊断评价评分表对临床疑诊
14、肺栓塞患者进行分层(见Wells评分表)，该评价表具有便捷、准确的特点。其中低度可疑组中仅有5患者最终诊断为肺栓塞。急性肺栓的塞流程见图1 2011-12-15 26 临床可能性评分系统临床可能性评分系统 （WellsWells评分）评分）变量 分值 易患因素 既往有DVT或PE 1.5 近期有手术或制动 1.5 肿瘤 1 症状 咯血 1 体征 HR100bpm 1.5 DVT临床症状 3 诊断其他疾病的可能性小于PE 3 临床可能性：可能性小临床可能性：可能性小4.0 2011-12-15 27 疑诊肺栓塞 病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图 临床判断评价4分 临床判断评价4分 D-Di
15、mer 正常 高 排除肺栓塞 CT肺动脉造影 正常 阳性 排除肺栓塞 诊断肺栓塞 图1 急性肺栓塞的诊断流程 2011-12-15 28 8 急性肺栓塞治疗 急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据(见图2)。危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价(表5，表6)2011-12-15 29 图2 基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略 急性肺栓塞 危险度分层 临床评价，肺栓塞范围 肌钙蛋白、脑钠肽、N 末端脑，钠肽前体，右室功能 低危 高危 抗凝治疗
16、溶栓或肺动脉血栓摘 除术抗凝治疗 2011-12-15 30 表6 急性肺栓塞危险度分层 肺栓塞死亡危险 休克或低血压 右室功能不全 心肌损伤 推荐治疗 高危(15)+溶栓或肺动脉血栓摘除术-+中危(315)-+-住院治疗-+低危(180 mmHg，舒张压110 mmHg)；2011-12-15 34 8.3溶栓治疗禁忌症 相对禁忌证：(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄75岁。2011-12-15 35 常用溶栓药物的给药方法 溶栓药物 给药方法 尿激酶 20000 IU/kg/2 h静脉滴注。rtPA 50100 mg持续静脉滴注2 h。2011-12-15 36 溶栓后监测及抗凝治疗 溶栓治疗结束后，应每24 h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80秒)时，开始规范的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测APTT。
