1、无痛分娩的研究进展无痛分娩的研究进展 绪绪 论论 分娩镇痛现在比以往更安全了分娩镇痛现在比以往更安全了 麻醉有关的产妇死亡率麻醉有关的产妇死亡率 19791979-19811981年年4.3/1,000,000 4.3/1,000,000 19881988-19901990年年1.7/1,000,0001.7/1,000,000 区域阻滞麻醉的增加对产妇死亡率减少起区域阻滞麻醉的增加对产妇死亡率减少起到了部分作用到了部分作用 绪绪 论论 近年国外对无痛分娩的看法已基本转变，并趋于一致，其近年国外对无痛分娩的看法已基本转变，并趋于一致，其观点是：观点是：1.1.因分娩疼痛可促使机体释放大量儿茶酚
2、胺，抑制子因分娩疼痛可促使机体释放大量儿茶酚胺，抑制子宫的有效节律性、对称性和极性宫缩。因此，对分娩不采宫的有效节律性、对称性和极性宫缩。因此，对分娩不采取任何镇痛措施，同样会使产程延长。取任何镇痛措施，同样会使产程延长。2.2.如果在分娩早期采取镇痛措施，可收到下列两方面如果在分娩早期采取镇痛措施，可收到下列两方面的预期效果。的预期效果。A,A,第一产程中，（第一产程中，（1 1）如果麻醉阻滞平面控制不超过）如果麻醉阻滞平面控制不超过T10,(2)T10,(2)维持有效的血液循环，（维持有效的血液循环，（3 3）不存在胎位、胎先露异常因）不存在胎位、胎先露异常因素，活跃期子宫收缩和产程就不受
3、明显的影响。素，活跃期子宫收缩和产程就不受明显的影响。B,B,第二产程中，降低硬膜外阻滞局麻药的浓度，保留第二产程中，降低硬膜外阻滞局麻药的浓度，保留腹壁、盆底肌肉张力及其收缩力，或停用腹壁、盆底肌肉张力及其收缩力，或停用15153030分钟，就分钟，就防止麻醉引起的第二产程延长，同时降低了中位产钳的使防止麻醉引起的第二产程延长，同时降低了中位产钳的使用率。用率。理想的分娩镇痛必需具备下列特征：理想的分娩镇痛必需具备下列特征：对母婴影响小；对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的要求；程镇痛的要求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；避
4、免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与生产过程；产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。必要时可满足手术的需要。分娩镇痛的特殊性分娩镇痛的特殊性 分娩疼痛随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而分娩疼痛随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而终止，并不象其它类型的急慢性疼痛在体内存在病终止，并不象其它类型的急慢性疼痛在体内存在病灶。灶。新生儿在一段时间内即将离开母体，势必决定了镇新生儿在一段时间内即将离开母体，势必决定了镇痛所使用的药物不能在体内滞留时间过长，以免产痛所使用的药物不能在体内滞留时间过长，以免产生新生儿呼吸循环抑制生新生儿呼吸循环抑制.应尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁
5、肌肉收缩的抑制应尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩的抑制以及对胎盘血流和胎儿的影响，以免延长产程、危以及对胎盘血流和胎儿的影响，以免延长产程、危及胎儿。及胎儿。分娩镇痛还应不改变产妇的意识，使其在产程中更分娩镇痛还应不改变产妇的意识，使其在产程中更好的配合；必要时还可满足手术需要（如硬膜外臵好的配合；必要时还可满足手术需要（如硬膜外臵管）。管）。分娩痛的产生机制分娩痛的产生机制 第一产程：第一产程：T T1010-L L1 1脊髓后角脊髓后角-大脑中央后回大脑中央后回 第二产程：第二产程：来自阴道和会阴疼痛，传入传入S S2 2-4 4-传至中央后回传至中央后回 第三产程：第三产程：子宫体的
6、交感神经来自子宫体的交感神经来自T T11 11-1212和和L L1 1，运动神经来，运动神经来自自T T5 5-1010，宫颈、阴道和会阴的运动和感觉神经，宫颈、阴道和会阴的运动和感觉神经均来自均来自S S2 2、3 3、4 4。目前常用的分娩镇痛的方法目前常用的分娩镇痛的方法 经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENSTENS）吸入镇痛吸入镇痛 全身使用阿片类药物全身使用阿片类药物 局部镇痛局部镇痛 椎管内分娩镇痛椎管内分娩镇痛 目前常用的分娩镇痛的方法目前常用的分娩镇痛的方法 经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENSTENS）吸入镇痛吸入镇痛 全身使用阿片类药物全身使用阿片类药物 局部镇
7、痛局部镇痛 椎管内分娩镇痛椎管内分娩镇痛 刺激较粗的传入神刺激较粗的传入神经可激活脊髓背角经可激活脊髓背角或中枢下行性的抑或中枢下行性的抑制系统，其确切的制系统，其确切的镇痛机制尚不清楚，镇痛机制尚不清楚，可能与突触前和突可能与突触前和突触后抑制有关。纳触后抑制有关。纳洛酮不能阻断高频洛酮不能阻断高频TENSTENS的作用，因此的作用，因此内阿片肽在内阿片肽在TENSTENS中中的作用也不清楚。的作用也不清楚。TENSTENS电极一般放臵电极一般放臵于背部于背部T10T10-L1L1，刺，刺激频率和强度逐渐激频率和强度逐渐调节至取得最大镇调节至取得最大镇痛效果。痛效果。TENSTENS可推可推
8、迟对其它镇痛措施迟对其它镇痛措施的使用时间。的使用时间。目前常用的分娩镇痛的方法目前常用的分娩镇痛的方法 经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENSTENS）吸入镇痛吸入镇痛 全身使用阿片类药物全身使用阿片类药物 局部镇痛局部镇痛 椎管内分娩镇痛椎管内分娩镇痛 笑气（笑气（N2ON2O）是目前使用最广的吸入性）是目前使用最广的吸入性镇痛药物镇痛药物 50%N2O50%N2O-50%O250%O2的混合气体的混合气体 优点：作用时间短，近期副作用少优点：作用时间短，近期副作用少 缺点：头晕、烦躁不安、不合作和恶缺点：头晕、烦躁不安、不合作和恶心，吸入时由于过度通气还可引起口心，吸入时由于过度通气还
9、可引起口干和呼吸性碱中毒干和呼吸性碱中毒 最大镇痛作用出现在吸入后最大镇痛作用出现在吸入后4545-60sec60sec 约有约有50%50%的产妇可取得满意的镇痛效果，的产妇可取得满意的镇痛效果，17%17%者疼痛轻微缓解，者疼痛轻微缓解，1/31/3无效无效 目前常用的分娩镇痛的方法目前常用的分娩镇痛的方法 经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENSTENS）吸入镇痛吸入镇痛 全身使用阿片类药物全身使用阿片类药物 局部镇痛局部镇痛 椎管内分娩镇痛椎管内分娩镇痛 阿片类药物在本世纪之阿片类药物在本世纪之初便用于分娩镇痛，目初便用于分娩镇痛，目前仍被广泛使用前仍被广泛使用 副作用有胃滞留、恶心副
10、作用有胃滞留、恶心呕吐、镇静和新生儿呼呕吐、镇静和新生儿呼吸抑制吸抑制 也有报道认为分娩痛对也有报道认为分娩痛对阿片类药敏感性较差，阿片类药敏感性较差，全身使用主要起到镇静全身使用主要起到镇静和放松的作用，痛强度和放松的作用，痛强度并不减轻并不减轻 局部镇痛局部镇痛 目前常用的分娩镇痛的方法目前常用的分娩镇痛的方法 椎管内分娩镇痛椎管内分娩镇痛 优点优点 镇痛效果确切；镇痛效果确切；无误吸的危险；无误吸的危险；可以消除分娩痛反射对机体的影响；可以消除分娩痛反射对机体的影响；低浓度局麻药可以阻断伤害性感觉纤维，而不影低浓度局麻药可以阻断伤害性感觉纤维，而不影响运动纤维；响运动纤维；并发症少，对母
11、婴无明显影响；并发症少，对母婴无明显影响；对产程无明显影响；对产程无明显影响；必要时可用于剖宫产时的麻醉；必要时可用于剖宫产时的麻醉；产妇清醒，可参与分娩过程。产妇清醒，可参与分娩过程。椎管内分娩镇痛椎管内分娩镇痛 给药方式给药方式 连续硬膜外镇痛连续硬膜外镇痛（continuous infusion epidural analgesia,CIEA）病人自控硬膜外镇痛病人自控硬膜外镇痛（patient-controlled epidural analgesia,PCEA）腰麻腰麻-硬膜外联合用药硬膜外联合用药（Combined spinal epidural,CSE）采用微导管的连续腰麻镇痛采
12、用微导管的连续腰麻镇痛（Continuous subarachnoid analgesia,CSA）可行走的硬膜外镇痛可行走的硬膜外镇痛（Ambulatory or Walking Epidural）骶管阻滞骶管阻滞 椎管内分娩镇痛椎管内分娩镇痛 常使用局麻药结合阿片类药持续注入硬膜常使用局麻药结合阿片类药持续注入硬膜外进行分娩镇痛外进行分娩镇痛 持续注入与间断推注相比能提供更满意的持续注入与间断推注相比能提供更满意的镇痛水平镇痛水平 持续硬膜外注入比间断推注并没有显现出持续硬膜外注入比间断推注并没有显现出产妇更好的满意度。产妇更好的满意度。接受持续硬膜外注入的大多数产妇布比卡接受持续硬膜外注
13、入的大多数产妇布比卡因的用量比间断推注要大因的用量比间断推注要大 持续硬膜外输注并不是维持硬膜外分娩镇持续硬膜外输注并不是维持硬膜外分娩镇痛的理想方法痛的理想方法 病人自控硬膜外镇痛（PCEA）和持续注入或间断推注技术相比，和持续注入或间断推注技术相比，PCEAPCEA很很少有麻醉医师干涉少有麻醉医师干涉 运动阻滞轻运动阻滞轻 获得更广泛的药物扩散范围（泵控的一次获得更广泛的药物扩散范围（泵控的一次性推注获得的注射压力使得药物从多孔导性推注获得的注射压力使得药物从多孔导管流出，而持续输注时药物几乎只从最近管流出，而持续输注时药物几乎只从最近端的孔流出）端的孔流出）较浅的麻醉也减少了产妇低血压的
14、发生率较浅的麻醉也减少了产妇低血压的发生率 局麻药的总量减少局麻药的总量减少 理论上的危险理论上的危险 麻醉平面过高或由自己过度按压，家庭成员帮助麻醉平面过高或由自己过度按压，家庭成员帮助按压用药引起的药物过量按压用药引起的药物过量 硬膜外导管误入蛛网膜下腔硬膜外导管误入蛛网膜下腔 分娩后短暂地减少新生儿神经行为分数分娩后短暂地减少新生儿神经行为分数 但是硬膜外芬太尼与长期（但是硬膜外芬太尼与长期（4 4年）生长发育没有关年）生长发育没有关联联 一些学者已提出硬膜外芬太尼可能影响新生儿哺一些学者已提出硬膜外芬太尼可能影响新生儿哺乳能力乳能力 对新生儿呼吸抑制（产妇接受芬太尼（达到对新生儿呼吸抑
15、制（产妇接受芬太尼（达到400g400g）的新生儿呼吸参数与未接受者相类似）的新生儿呼吸参数与未接受者相类似）不足不足 从放臵硬膜外导管到病人感觉到舒适的时从放臵硬膜外导管到病人感觉到舒适的时间是可变的，可能需要间是可变的，可能需要3030分钟分钟 低血压低血压 镇痛不足（镇痛不足（15%15%-20%20%）运动神经阻滞（即使很低浓度的局麻药）。运动神经阻滞（即使很低浓度的局麻药）。CSECSE技术技术 镇痛起效快（镇痛起效快（3 3-5 5分钟）分钟）很小的血压变化很小的血压变化 保持运动功能保持运动功能 没有增加硬膜穿刺后头痛的发生率没有增加硬膜穿刺后头痛的发生率 加加2.5mg2.5m
16、g布比卡因到芬太尼或苏芬太尼并不布比卡因到芬太尼或苏芬太尼并不加速阻滞的起效时间，但延长持续镇痛时加速阻滞的起效时间，但延长持续镇痛时间间 CSECSE技术技术 ClarkeClarke等在等在19941994年就报告了蛛网膜下腔注射年就报告了蛛网膜下腔注射阿片后因子宫张力亢进引起胎儿心动过缓阿片后因子宫张力亢进引起胎儿心动过缓 一种理论认为子宫张力增加是疼痛缓解后一种理论认为子宫张力增加是疼痛缓解后与产妇儿茶酚胺快速下降有关，随着循环与产妇儿茶酚胺快速下降有关，随着循环肾上腺素能肾上腺素能作用减少，作用减少，作用增加致子宫作用增加致子宫收缩收缩 如果子宫张力亢进发生，可用博利康尼皮如果子宫张力亢进发生，可用博利康尼皮下注射或静脉内用硝酸甘油治疗下注射或静脉内用硝酸甘油治疗 可行走的硬膜外镇痛可行走的硬膜外镇痛（Ambulatory or Walking Ambulatory or Walking EpiduralEpidural）一些研究已提出，可行走或直立位可缩短一些研究已提出，可行走或直立位可缩短第一产程，减轻产痛，减少催产素、麻醉第一产程，减轻产痛，减少催产素、麻醉药用量，改善
