1、 传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒(SARSCOV)引起的一种具有明显传染性,可累及多个脏器系统的特殊肺炎,世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征(SARS)。临床上以发热、乏力、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现,部分病例可有腹泻等消化道症状;胸部X线检查可见肺部炎性浸润影;实验室检查外周血白细胞计数正常或降低;抗菌药物治疗无效是其重要特征。重症病例表现明显的呼吸困难,并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。截止2003年8月7日,全球累计发病例数为8422例,依据报告病例计算的平均病死率达到了9.3%。(我国累计报告非典型肺炎临床诊断病例532
2、7例,累计治愈出辽率4959例,死亡349例,病死率6.55%)。目前尚无有效的疫苗或药物预防方法。一、病原体 2003年4月16日WHO在日内瓦宣布经全球10个国家12个顶级实验室联合攻关,发现了引起本次SARS的病原体为新型的冠状病毒(SARSCOV)。经典冠状病毒感染主要发生在冬春季节,广泛分布于世界各地。该病毒包括三个群,第一、二群主要为哺乳动物冠状病毒,第三群主要为禽类冠状病毒。人类20%的普通感冒由冠状病毒引起。冠状病毒也是成人慢性气管炎急性加重的重要病因之一。作为一种新的冠状病毒,SARSCOV可被归为第四群。该病毒对温度敏感,随温度升高抵抗力下降,37可存活4天,56加热90分
3、钟,75加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒。病毒对有机溶剂敏感,75%乙醇作用5分钟可使病毒失去活力,含氯消毒剂5分钟可以灭活病毒。二、流行过程 SARS是一种新的急性传染病,国家卫生部命名为传染性非典型肺炎,并列入法定管理传染病。传染病的发生与流行,必须具备传染源、传播途径和易感人群三个基本环节,只有三个环节同时存在,才能形成流行过程。采取有效措施,切断传染链中的任何一个环节,其流行过程即告终止。传染源:现有资料表明,SARS患者是最主要的传染源。极少数患者在刚出现症状时即具有传染性。一般情况下传染性随病程而逐渐增强,在发病的第二周最具传播力。通常认为症状明显的患者传染性
4、较强,特别是持续高热,频繁咳嗽,出现ARDS时传染性较强。退热后传染性迅速下降,尚未出现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据,也未发现隐性感染者的传染性。症状不典型的轻型患者不是重要的传染源。并非所有患者都有同等传播效力,有的患者可造成多人甚至几十人感染(超级传播现象,如广州周某,连续传播数代病人,共92人,其中医务人员67人),但有的患者却未传播一人。老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝脏、肾脏疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的患者,不但较其他人容易感染SARS,而且感染后更容易成为超级传播者。造成超级传播的机制还不清楚,但肯定与所接触的人群对该病缺乏起码的认识及防护不
5、当有关,超级传播者的病原是否具有特殊的生物学特征尚不清楚。传播途径 近距离呼吸道飞沫传播,即通过与患者近距离接触,吸入患者咳出的含有病毒颗粒的飞沫,是SARS经空气传播的主要方式,是SARS传播紧重要的途径。气溶胶传播是空气传播的另一种,易感者可以在未与SARS患者见面的情况下,有可能因为吸了了悬浮在空气中含有SARSCOV的气溶胶所感染。接触传播:直接或间接接触了患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品,经口鼻粘膜、眼结膜而传播。SARS病毒可能经过结膜而传播。SARS病毒可能经过结膜传播是其传播方式之一。尚无经过血液途径、性途径和垂直传播的流行病学证据,但在预防中均不可以掉以轻心。尚无证据
6、表明苍蝇、蚊子、蟑螂等媒介昆虫可以传播SARSCOV。影响传播的因素很多,其中接触密切是最主要的因素。改善通风条件,良好的个人卫生习惯和防护措施,会使传播的可能性大大降低。人群易感性 一般认为人群普遍易感,但儿童感染率较低,原因尚不清楚。感染SARS病源后,已证实可以产生体液免疫,但其持续时间及其对机体的保护作用,以及流行病学意义均有待深入研究。细胞免疫状况目前仍无明确报道。三、流行特征 聚集性发病:去冬今春SARS8暴发流行具有明显的群体发病特征,表现为医院内感染和家庭内感染。远距离传播:由于本病的传染源是人,在交通工具高度发达的今天,远距离传播是本病传播的一个鲜明的特征。自2002年11月
7、16日广东佛山出现首例病人,2002年2月SARS已呈现全球流行态势。高速度传播:尽管WHO和各国政府都采取了一系有效的遏制手段,但在短短的几个月时间里,本病仍然波及全球32个国家和地区,临床诊断病例8422例。医院内传播:包括医院人员、医院就诊病人和探视家属的发病比例高是本病的又一个显著特点。超级传染源传播:超级传染源是本病传播中的一个独特现象,WHO定义感染10名或以上其它人的SARS病人为超级传染源。多途径传播。成人发病多:该病患者以青壮年为主,主要发病年龄在2060岁之间,其中2029岁所占比例最高,9岁以下儿童病例极少。男女性别间发病无显著差异。老人预后差:资料表明,病死率与年龄和有
8、无基础病明显相关,65岁其死亡人数占全部死亡人数45%。四、临床特征 流行病学史:SARS是一种传染病,大部分患者可以追踪到流行病学接触史,即有被传染或传染他人的可能性或证据。临床表现:潜伏期:SARS潜伏期通常限于2周之内,一般约210天。临床症状:急性起病,自发病之日起,23周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类症状:发热及相关症状:常以发热为首发和主要症状,体温一般高于38,常呈持续性高热,可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。在早期,使用退热药可有效;进入进展期,通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素可对热型造成干扰。呼吸系统症状:可有咳嗽,多为干咳、少痰,少部分患者出现咽痛
9、。可能胸闷,严重者出现呼吸加速、气促,甚至呼吸窘迫。常无上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于发病612天以后。其他方面症状:部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。体征:SARS患者的肺部体征常不明显,部分患者可闻少许湿啰音,或有肺实变体征。一般实验室检查(略)胸部影像检查(略)特异性病原学检查(略)SARS的诊断目前主要为临床诊断,在相当程度上属于排除性诊断。五、分诊类别:在临床思维上可将SARS诊断问题分为五个层面,将患者划分为五个类别并予相应处理。不是SARS者:可以排除SARS诊断,进入正常诊疗程序。不像SARS者:但尚不能绝对排除。安排医学隔离观察。可采用居家隔离观察并随诊的
10、形式。疑似SARS者:综合判断与SARS有较多吻合处,但尚不能做出临床诊断,留院观察,收入单人观察室。临床诊断者:基本定为SARS病例,但尚无病原学依据,收治SARS定点医院,但为避免其中少数非SARS者被交叉感染,需置单人病房。确定诊断者:在临床诊断基础上有病原学证据支持。收到SARS定点医院,可置多人病房。六、预防与控制 SARS已被列入中华人民共和国传染病防治法法定传染病进行管理,是需要重点防治重大传染病之一。要针对传染源、传播途径、易感人群三个环节,采取以管理传染源、预防控制医院内传播为主的综合性防治措施。努力做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”,特别是在SARS流行的情况下,要采取
11、措施,确保“四保”措施落实到位。强调就地隔离、就地治疗,避免远距离传播。社区人群综合性预防要点:开展多种途径的宣传活动,使群众正确认识SARS,了解此病的特征与科学预防方法,不轻信传言,减少盲目的恐慌。保持良好的个人卫生习惯,打喷嚏、咳嗽和清洁鼻子后要洗手。洗手后用清洁的毛巾和纸巾擦干。不要共用毛巾。经常打开所有窗户,促进空气流通,勤洗澡,勤打扫卫生,勤晒衣服和被褥等。避免前往空气流通不畅、人口密集的公共场所,减少群众性集会。如果疾病流行时一定要去这些地方,要戴口罩。经常到户外活动,呼吸新鲜空气,保持良好心态,充足休息、减轻压力和避免吸烟,根据气候变化增减衣服,增强身体的抵抗力。注意均衡饮食,
12、多食富含维生素A、C和抗氧化食品,如茄子、玉米、南瓜、西红柿、胡萝卜、柑桔和深色蔬菜,适当增加优质蛋白,如蛋、乳、鱼、肉等。勤饮水,多喝绿茶,少吃辛辣刺激性食物,不生吃鱼、虾、海蛎等,拒食野生动物,不暴饮暴食。卫生部网站推荐公众预防传染性非典型肺炎指导原则 最有效的预防措施:生活、工作场所通风;注意个人卫生。其他有效措施:不与患者或疑似患者接触;用肥皂和自来水(流动的水)洗手。部分场合有效的预防措施:在人群密度高或不通风的场所内戴口罩(1216层)。尚未肯定预防效果的措施:服用中、西药物;室内使用熏香;使用干扰素喷喉、鼻。无预防效果的措施:露天场所戴口罩;以注射方式给药的“预防性”制剂(如:丙
13、种球蛋白等)。医院的消毒与隔离 传染性非典型肺炎是一种新的传染病,可通过近距离空气飞沫、接触病人分泌物传播。据统计,在接触非典患者的一线医护人员中,感染率高达38%,因此做好非典的消毒隔离与防护,对于防止院内交叉感染,有效控制疾病传播,保护医务人员健康,避免医院成为新的疫源地具有极为重要的定义。医院的消毒 病房的空气消毒 A.在病房有人的情况下可采用以下消毒方法:a.循环风紫外线空气消毒机消毒:这类消毒和采用紫外线杀菌,加以过滤系统,可有效地杀灭空气中的微生物,滤除空气中的带菌尘埃。b.静电吸附式空气消毒机消毒:这灯消毒机采用静电吸附原理,加以过滤系统,不仅可过滤和吸附空气中带菌的尘埃,也可吸
14、附微生物。注意事项:自然风的通风对流是最有效的空气消毒方法,自然通风不良的,则必须安装足够的通风设施(排气扇)。对有人的房间进行消毒时,必须采用对人无毒无害,且可连续消毒的方法,故不可使用臭氧消毒机和化学消毒剂薰蒸或喷雾消毒,也不宜采用紫外线灯照射。食醋和乳酸薰蒸均难达到空气消毒的要求,故不宜采用。B.在病房无人情况下:a.紫外线灯照射消毒,每次不少于1小时,每天23次;b.0.5%过氧乙酸喷雾,2030ml/m3,作用30分钟;3%过氧化氢喷雾,2040ml/m3,作用60分钟;有效氯1500mg/L的含氯消毒剂喷雾,2030 ml/m3,作用30分钟。将过氧乙酸稀释成15%水溶液,用量按7
15、 ml/m3计算,加热蒸发,薰蒸时间2小时。注意事项:所用消毒剂必须有卫生部的卫生许可批件,且在有效期内。消毒时室内不得有人,密闭门窗进行喷雾,喷雾完毕,达到消毒作用时间后,方能开门窗通风。甲醛有致癌作用,不宜用其薰蒸消毒空气。应用过氧乙酸、过氧化氢消毒时,空气的湿度越大,杀菌效果越好。过氧乙酸、过氧化氢有腐蚀性和漂白作用,达到消毒作用的时间后,应立即通风换气。地面和物体表面消毒 A.地面要湿式拖扫,用0.1%过氧乙酸拖地或0.2%0.5%过氧乙酸喷洒或500mg/L1000mg/L含氯消毒剂喷洒(拖地)。拖把应专用,不得混用。使用后,用上述消毒剂浸泡30分钟,再用水清洗干净,悬挂晾干备用。B
16、.房间门口、病区出入口可放置浸有2000mg/L有效氯的脚垫,不定时补充喷洒消毒液,保持脚垫湿润。C.桌、椅、柜、门(门把手)、窗、病历夹、医疗仪器设备(有特殊要求的除外)等物体表面可用0.2%0.5%过氧乙酸或500mg/L1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。其它物品消毒及处理 A.病人排泄物、分泌物的消毒处理 a.医院应当设有污水处理系统。设有污水处理系统的医院,病人排泄物、分泌物、呕吐物等可直接入污水池,适当增加污水处理消毒剂的投药量,保证污水处理的余氯含量大于6.5mg/L。b.无污水处理设施的医院,病人排泄物、分泌物、呕吐物则应按下述方法进行处理:使用漂白粉:1份漂白粉(10%漂白粉乳液)4份污物,混匀,消毒2小时。使用优氯净:1份优氯净12份污物,混匀,消毒2小时。每病床须设置加盖容器,装足量1500mg/L2500/L有效氯溶液,用作排泄物、分泌物的随时消毒。将排泄物、分泌物直接放入消毒液中,作用时间为3060分钟。将消毒后的污物倒入厕所,便器、便盆等每天用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡半小时。B.病人使用物品消毒 a.病人均用一次性餐具,剩余食物消毒后处理。b.呼吸治