1、无创呼吸机 ICU谢喆 机械通气的目的 目的：目的：机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。对COPD患者达到缓解期水平即可 纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。PaO260mmHg或SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标。降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸
2、肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通气增加肺容积而预防和治疗肺不张 为使用镇静和肌松剂保驾：对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供安全保障。稳定胸壁：在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁稳定，并保证充分的通气。无创正压通气（NPPV）定义：NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。优点：可减少气管插管和气管切开的并发症，呼吸道感染，缩短机
3、械通气时间和住院日数。无创通气的适应证 COPD的呼衰 重症哮喘 睡眠呼吸暂停综合症 急性肺水肿、ARDS 麻醉、术后的通气支持 拔管后的呼吸支持 神经肌肉疾患引起的呼衰 脊柱畸形等限制性通气障碍 无创通气的禁忌证 呼吸心跳停止呼吸心跳停止 完全不配合完全不配合 伴有或疑有气胸或纵隔气肿时伴有或疑有气胸或纵隔气肿时 对面罩材料过敏对面罩材料过敏 咳痰无力咳痰无力 严重呼吸衰竭需插管严重呼吸衰竭需插管 上消化道出血上消化道出血 急性鼻窦及中耳炎急性鼻窦及中耳炎 NPPV禁忌证 呼吸心跳停止呼吸心跳停止 完全不配合完全不配合 伴有或疑有气胸或纵隔气肿时伴有或疑有气胸或纵隔气肿时 对面罩材料过敏对面
4、罩材料过敏 咳痰无力咳痰无力 严重呼吸衰竭需插管严重呼吸衰竭需插管 上消化道出血上消化道出血 急性鼻窦及中耳炎急性鼻窦及中耳炎 NPPV并发症 上消化道出血、应激性溃疡 结膜炎 腹胀（包括急性胃扩张）鼻窦炎 面罩处皮肤过敏、压伤、耳廓及根部破溃面罩处皮肤过敏、压伤、耳廓及根部破溃 种类 瑞思迈”呼吸机 VPAP III ST-A 瑞思迈”呼吸机 VPAP III ST-A 患者的教育患者的教育 与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗的目的；NPPV治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不
5、适等）；指导患者有规律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法 鼻、面罩的合理选择鼻、面罩的合理选择 面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。在一些情况下，面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素：面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气。面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。鼻、面罩的合理选择鼻、面罩的合理选择 因此，应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩以供不同情况使用，而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力(一般以扣紧头带
6、一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜)可在减少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性 鼻、面罩的合理选择鼻、面罩的合理选择 常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒适,胃胀气发生率低，但易经口漏气。由于AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。推荐意见：为成功施行推荐意见：为成功施行NPPV，应注意选择，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩 鼻、面罩的合理选择 原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩 鼻罩：清醒、配合病人 优点：保留上呼
7、吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小 面罩：不清醒、不能配合的病人 优点：漏气少 不能开口，必要时需加胃管 体位 首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接 连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用4条或3条固定带进行固定，与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分
8、布最均匀,密闭性和舒适性更好，佩带方便。使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。模模 式式 S：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步）T：时间控制模式（呼吸机按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气）S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（若病人自主呼吸良好，则按照S模式；若病人呼吸不稳定，频率减慢到低于下限，则按照T模式）CPAP:在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定压力 模式 S模式（又称自主触发模式或同步模式）：人通过自己的自主呼吸来控制机器的工作（吸
9、气时机器提供吸气压，呼气时机器提供呼气压），机器的工作频率完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要适用于具备良好的呼吸触发能力的患者 T模式（又称被动模式或时间控制模式）：机器根据设定的参数控制人的呼吸，人只能被动的跟随机器的工作。此模式主要适用于呼吸触发能力微弱的患者 模式 S/T 模式：当患者的呼吸频率高于机器的设定值时，机器工作在S模式；当患者的呼吸频率低于机器的设定值时，机器工作在 T 模式 CAPA模式：无论在病人的吸气相还是呼气相，均给予一定的压力，为病人的自主呼吸提供一个较高压力的呼吸平台，让肺泡充分扩张 瑞思迈”呼吸机 VPAP III ST-A 瑞思迈”呼吸机 VPAP III
10、ST-A系统参数 四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）比）动态压力：动态压力：吸气压吸气压IPAP：2cmH2O30 cmH2O 呼气压呼气压EPAP：2 cmH2O25 cmH2O 最大压差：最大压差：28 cmH2O 动态气流：动态气流：2 cm H2O20 cm H2O压力下气流为压力下气流为130升升/分钟分钟 呼吸频率：呼吸频率：VPAP III ST-A具有具有5-30次次/分的呼吸频率可供医分的呼吸频率可供医生自主选择生自主选择 参数调节 IPAP（吸气正压水平）：提供压力支持，帮助患者提供压力支持，帮助患者
11、克服气道阻力，增强病人吸气深度和吸气量，改善气体在肺克服气道阻力，增强病人吸气深度和吸气量，改善气体在肺内分布不均的情况，促使肺泡中的氧气向血液中弥散，减少内分布不均的情况，促使肺泡中的氧气向血液中弥散，减少无效通气，纠正缺氧；无效通气，纠正缺氧；从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。通常压力设置为：通常压力设置为：1022cmH1022cmH2 2O O EPAP(呼气正压水平)：增加肺容积，增加功能残气量，具有对抗内源性呼气末正压作用，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，促使血液中的CO2排出，防止CO2潴留，加重呼吸衰竭。从24c
12、mH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘35cmH2O,肺水肿510cmH2O、ARDS515cmH2O、肺间质纤维化23cmH2O。注：EPAP需呼吸机排气系统的固有阻力，即410 cmH2O，否则引起重复吸入，增加死腔量。参数调节 RISE TIME(压力上升时间)：调整调整EPAPEPAP到到IPAPIPAP之间的压力之间的压力上升斜率，保证吸气肌收缩气体流速与呼吸机送气流速的一致性，上升斜率，保证吸气肌收缩气体流速与呼吸机送气流速的一致性，避免人机不协调诱发呼吸肌疲劳，同时影响吸入气体的浓度；一避免人机不协调诱
13、发呼吸肌疲劳，同时影响吸入气体的浓度；一般情况般情况 ：0.40.50.40.5秒；秒；太高：氧浓度下降；气流经咽鼓管至耳膜的冲击力增加，影响耐太高：氧浓度下降；气流经咽鼓管至耳膜的冲击力增加，影响耐受性；受性；太低：潮气量低，不能有效改善通气，增加死腔量，影响氧合太低：潮气量低，不能有效改善通气，增加死腔量，影响氧合 F(频率):1416次/分 潮气量潮气量:8ml/kg；气胸、肺大泡、顽固性肺水肿：气胸、肺大泡、顽固性肺水肿：6ml/kg 吸呼比：一般1：1.52，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。使用无创呼吸机的监测 生命体征 呼吸功能；血气；血流动
14、力学监测 其他：尿液，尿量（尿比重在早期血容量不足时有意义。）心电图 颅内压 气道温度 NPPV常见不良反应及防治方法 严重胃肠胀气严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高(25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施51：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压25cmH2O，放置胃管持续引流，间断应用NPPV。误吸误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等 口鼻咽干燥口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓
15、解症状，也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。NPPV常见不良反应及防治方法 面罩压迫和鼻面部皮肤损伤面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫感比较常见。合理地调整面罩的位置?选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见，主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置，可以避免此并发症。此外，我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性,比较适合国人面型 NPPV常见不良反应及防治
16、方法 排痰障碍排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。NPPV常见不良反应及防治方法 恐惧恐惧(幽闭症幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性 气压伤气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。护理措施 观察面罩漏气情况观察面罩漏气情况,必要时调整固定带张力必要时调整固定带张力;鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道;指导病人有规律地放松呼吸指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理消除恐惧心理,尽量闭尽量闭嘴嘴,用鼻呼吸用鼻呼吸,防止腹胀防止腹胀;指导患者在遇到紧急
