1、产 后 出 血 postpartum hemorrhage 科室：产科 带教老师：段菊 实习生：康潇月 2015-12-14 定义定义 胎儿娩出后24小时内阴道流血 量超过500毫升者 短时内大量失血 -迅速发生失血性休克 -危及产妇生命 休克时间过长-脑垂体缺血坏死 产后出血是分娩期严重并发症 居我国目前孕产妇死亡原因首位 其发生率占分娩总数的2-3 应重视产后出血的防治 病因病因 引起产后出血的原因主要分四类：宫缩乏力 软产道裂伤 胎盘因素 凝血功能障碍 其中以子宫收缩乏力所致者最常见 占产后出血总数的70-80 失血量的测定及估计失血量的测定及估计 称重法 容积法 面积法 根据失血性休克
2、程度估计失血量 临床表现及诊断临床表现及诊断 主要的临床表现：阴道流血过多 （产后24小时内超过500毫升）继发出血性休克、贫血及感染 病因不同，临床表现各有其特点，诊断时注意有数种病因并存引起产后出血的可能，应对病因作出明确诊断，才能作出及时和正确的处理 临床表现及诊断 据病因产后出血的表现分四种类型：子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 一般发生于胎盘娩出后 在分娩过程中 产程延长 由于官缩乏力 胎盘剥离延缓 阴道流血过多 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 出血特点：间歇性阴道流血 血色暗红，有血凝块 宫缩差时出血量增多 宫缩改善时出血量减少 有时阴道流血量不
3、多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 若出血量多，出血速度快，产妇可迅速出现休克表现：面色苍白、头晕心慌、出冷汗、脉搏细弱、血压下降。检查：宫底较高，子宫松软如袋状，甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底，按摩推压宫底将积血压出。根据分娩前已有宫缩乏力表现及上述症状与体征，不难作出诊断。子宫收缩乏力子宫收缩乏力 应注意：目测估计阴道失血量远 少于实际失血量，因此应作好收集血工作 以准确测量失血量。应警惕：可能存在隐性产后出血，可能宫缩乏力、产道裂伤，或胎盘因素同为产后出血的原因 临床表现及诊断临床表现及诊断 胎盘因素胎盘因素 胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致。
4、胎盘部分粘连或部分植入 发生剥离而出血不止 胎盘剥离不全 剥离后滞留 胎盘娩出前阴道流血量多伴有子宫收缩乏力 根据胎盘尚未娩出诊断 徒手剥离胎盘时胎盘与宫壁粘连 剥离难易程度 检查娩出的胎盘胎膜 胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。应注意与软产道裂伤性出血鉴别。临床表现及诊断 软产道裂伤软产道裂伤 出血发生在：胎儿娩出后 持续不断流血 血色鲜红能自凝 出血量-裂伤程度、是否累及血管 检查：子宫收缩良好 软产道可明确裂伤及出血部位 宫颈裂伤发生两侧，严重者延及子宫下段阴道裂伤多呈不规则裂伤 软产道裂伤软产道裂伤 会阴裂伤分三度：度会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多
5、度裂伤达会阴体肌层，累及阴道 后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧 沟向上撕裂。度肛门外括约肌已断裂，甚至阴 道直肠隔及部分直肠前壁有裂 伤情况虽严重，出血量不一定多 临床表现及诊断临床表现及诊断 凝血功能障碍凝血功能障碍 孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表现为全身不同部位的出血.胎盘剥离 子宫大量出血 软产道裂伤 少量持续不断出血 血液不凝，不易止血 诊断：根据病史、出血特点及血小板 计数、凝血酶原时间纤维蛋白原。治疗治疗 原则：针对原因迅速止血 补充血容量纠正失血性休克 控制感染 子宫收缩乏力性出血的处理：加强宫缩是最迅速有效的止血方法：按摩子宫 按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止 按摩
6、时应注意无菌操作。用宫缩剂用宫缩剂(按摩子宫同时按摩子宫同时)缩宫素10U肌注 缩宫素静脉缓慢推注10U(加入10或25葡萄糖液20ml内)缩宫素静脉滴注10-30U加入10葡萄糖液500ml 麦角新碱0.2mg肌内或宫体直接注射 麦角新碱可引起宫体肌肉及子宫下段甚至宫颈的强烈收缩，前置胎盘胎儿娩出后出血时应用效果较佳(心脏病、高血压患者慎用)填塞官腔填塞官腔 应用无菌纱布条填塞宫腔，有明显局部止血作用,24小时后取出纱布条。取出前应先肌注宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察：生命体征 宫底高度和大小 警惕因填塞不紧-宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象 结扎盆腔血管止血、髂内动脉栓塞术结扎盆腔
7、血管止血、髂内动脉栓塞术 用于：子宫收缩乏力、前置胎盘、DIC 所致的严重产后出血 髂内动脉栓塞术-难以控制的产后出血常用明胶海绵颗粒，在栓塞后2-3周可被吸收，血管复通。处于休克状态应先积极抗休克，待一般情况改善后才行栓塞术。切除子宫应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血 软裂伤出血的处理软裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可以有效地止血。疑为宫颈裂伤时应在消毒暴露宫颈，直视下观察宫颈情况：若裂伤浅且无明显出血，可不予缝合并不作宫颈裂伤诊断，若裂伤深且出血多需缝合，缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始最后一针应距官颈外侧端0.5cm处止 若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时，可开腹行裂伤修补
8、术。阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部 避免遗留死腔 更要避免缝线穿过直肠 缝合要达到组织对合好及止血的效果 会阴裂伤：按解剖部位缝合肌层及粘膜下层 最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤 胎盘因素出血的处理胎盘因素出血的处理 胎盘已剥离末排出，膀胱过度膨胀 -导尿排空膀胱 按摩使子宫收缩 -一手轻轻牵拉脐带 协助胎盘娩出 胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血 -人工徒手剥离胎盘 徒手剥离胎盘时发现：胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷，-可能为胎盘植入,应立即停止剥离考虑行子宫切除术 残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时 -可用大号刮匙清除 胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者-可在静脉全身麻
9、醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘 凝血功能障碍出血的处理凝血功能障碍出血的处理 患者患全身出血性疾病为妊娠禁忌证。妊娠早期，应在内科医师协助下-行人工流产术终止妊娠 妊娠中、晚期发现者-积极治疗争取去除病因，减少产后出血的发生 分娩期已有出血的产妇-积极止血,注意对病因治疗 血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血。发生弥散性血管内凝血应尽力抢救 预防预防 预防工作能明显降低产后出血发病率应 贯穿下列环节 产前预防 做好孕前及孕期保健工作：孕早期开始产检 合并凝血功能障碍不宜继续妊娠的妇女 重症肝炎及时在早孕时终止妊娠 预预 防防 重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的
10、医院入院，预防产后出血的发生。积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，对有可能发生产后出血的孕妇，做好处理的准备工作。预预 防防 产时预防：正确处理产程 第一产程 密切观察产妇情况 消除其紧张情绪 避免疲劳 必要时用度冷丁 保证充分休息 注意饮食 密切观察产程进展 防止产程延长 重视第二产程处理：指导产妇适时正确使用腹压 掌握会阴切开术适应证及手术时机 接产操作要规范，防止软产道损伤 有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，立即肌注缩官素10U，并继续静脉滴注缩宫素 预预 防防 正确处理第三产程：准确收集并测量产后出血量 若胎盘未娩出前有较多阴道流血胎儿娩出后30分钟未见胎盘自然剥离征象，应行宫腔探查及人工剥离胎盘术 剥离有困难者，切勿强行挖取 胎盘娩出后仔检查胎盘、胎膜是否完整 检查软产道有无撕裂或血肿 检查子宫收缩情况并按摩子宫以促进子宫收缩 预预 防防 产后预防 产后出血约80发生在产后2小时内 胎盘娩出后，产妇应继续在产房观察2小时。严密观察：产妇一般情况 生命体征 宫缩和阴道流血情况 失血较多应及早补充血容量；产后鼓励产妇及时排空膀胱-导尿；早期哺乳可刺激子宫收缩；
