1、1 第十九章第十九章 镇痛药镇痛药（analgesicsanalgesics）2 概述概述 疼痛疼痛 镇痛药定义镇痛药定义 与局麻药、全麻药的区别与局麻药、全麻药的区别 作用作用 意识意识 其他感觉及运动其他感觉及运动 局麻药局麻药 局部局部 清楚清楚 减弱减弱 全麻药全麻药 吸收吸收 丧失丧失 丧失丧失 镇痛药镇痛药 吸收吸收 清楚清楚 不影响不影响 3 镇痛药分类镇痛药分类 阿片受体激动药阿片受体激动药 阿片受体部分激动药阿片受体部分激动药 其他镇痛药其他镇痛药 4 5 吗啡吗啡（morphine）烯丙基 拮抗药拮抗药 吗啡吗啡 可待因可待因 6 作用与应用作用与应用 一、一、CNS 1.
2、镇痛镇痛、镇静镇静（1）特点特点 强强（钝痛钝痛 锐痛锐痛）久久4hr 伴镇静伴镇静紧张情绪紧张情绪 欣快感欣快感 各种剧痛各种剧痛（术后术后、严重创伤严重创伤、心梗心梗、癌症等癌症等）7 一一、CNS 1.镇痛镇痛、镇静镇静（2）注意：注意：诊断明确诊断明确 控制用药控制用药 有些痛禁用有些痛禁用（颅脑损伤颅脑损伤、分娩痛分娩痛、有有Bp、哺乳期妇女哺乳期妇女）内脏绞痛内脏绞痛（胆胆、肾肾）解痉药解痉药 8 2.抑制呼吸抑制呼吸 （1）特点：）特点：1.小剂量：呼吸变慢变深（中枢对小剂量：呼吸变慢变深（中枢对CO2的敏感性的敏感性下降）下降）2.大剂量：呼吸慢而浅、死因（抑制呼吸中枢）大剂量
3、：呼吸慢而浅、死因（抑制呼吸中枢）治疗心源性哮喘治疗心源性哮喘 一、一、CNS 9 一、一、CNS 2.抑制呼吸抑制呼吸 （2）治疗心哮的原理：）治疗心哮的原理：抑呼、镇静、扩抑呼、镇静、扩血管血管（3）注意）注意 1.综合疗法综合疗法 2.昏迷、休克、严重肺部疾患或痰液过多昏迷、休克、严重肺部疾患或痰液过多禁用禁用 10 一、一、CNS 3.镇咳镇咳 （+）延髓孤束核阿片受体延髓孤束核阿片受体抑制咳嗽中枢抑制咳嗽中枢 强力镇咳强力镇咳（肺出血肺出血、肋骨骨折肋骨骨折）有痰禁用有痰禁用 11 一、一、CNS 4.催吐催吐（常见副作用）（常见副作用）（+）延髓极后区的阿片受体延髓极后区的阿片受体
4、，恶心恶心、呕吐呕吐 5.缩瞳缩瞳（+）中脑盖前核的阿片受体中脑盖前核的阿片受体，兴奋动眼神经缩瞳核兴奋动眼神经缩瞳核 缩瞳缩瞳中毒指征中毒指征 6.抑制某些激素释放抑制某些激素释放 12 二、外周二、外周平滑肌平滑肌 1.胃肠：止泻胃肠：止泻、便秘便秘 胃排空胃排空、肠推进肠推进（蠕动蠕动、张力张力）消化液分泌消化液分泌 中枢中枢排便反射迟钝排便反射迟钝 用于急慢性腹泻用于急慢性腹泻 （酊剂酊剂 感染抗菌药感染抗菌药）13 二二、平滑肌平滑肌 2.血管：扩张血管：扩张 全身血管全身血管 治疗量治疗量体位性低血压体位性低血压 中毒量中毒量Bp（呼衰呼衰循环衰竭循环衰竭）颅内血管扩张颅内血管扩张
5、（CO2）颅内压颅内压 颅脑损伤禁用颅脑损伤禁用 14 二二、平滑肌平滑肌 3.支气管支气管 支气管哮喘支气管哮喘 4.胆道：奥迪氏括约肌收缩胆道：奥迪氏括约肌收缩压力压力解痉药解痉药 5.膀胱括约肌收缩膀胱括约肌收缩排尿困难排尿困难 6.子宫对催产素的反应子宫对催产素的反应产程产程 分娩痛禁用分娩痛禁用 15 作用机制作用机制 阿片受体阿片受体 存在：结构特异性、高效性、阻断剂。存在：结构特异性、高效性、阻断剂。阿片类药物与受体的亲和力阿片类药物与受体的亲和力镇痛效应镇痛效应 阿片受体在中枢和外周分布广泛阿片受体在中枢和外周分布广泛 内阿片肽内阿片肽 内源性活性物质：脑啡肽内源性活性物质：脑
6、啡肽（甲硫氨酸甲硫氨酸、亮氨酸脑啡亮氨酸脑啡肽肽）、内啡肽内啡肽（内啡肽内啡肽，强啡肽强啡肽）抗痛系统抗痛系统 阿片受体与内源性活性物质在体内构成阿片受体与内源性活性物质在体内构成“抗痛系统抗痛系统”或或“抗伤害系统抗伤害系统”。16 作用机制作用机制 镇痛部位镇痛部位 脊髓胶质区脊髓胶质区、丘脑内侧丘脑内侧、脑室脑室、中脑导水管周围灰中脑导水管周围灰质质、痛觉传入痛觉传入、整合感觉整合感觉 边缘系统边缘系统、蓝斑核蓝斑核精神精神、神经活动神经活动 中脑盖前核中脑盖前核缩瞳缩瞳 孤束核孤束核镇咳镇咳、呼吸抑制呼吸抑制、交感张力交感张力 脑干极后区迷走神经背核脑干极后区迷走神经背核胃肠活动胃肠活
7、动 阿片受体的分型阿片受体的分型 17 作用机制作用机制 抑制伤害性刺激引起的脊髓神经元的放电抑制伤害性刺激引起的脊髓神经元的放电 减少自发或伤害性刺激引起的冲动发放减少自发或伤害性刺激引起的冲动发放 吗啡在不同脑区（或外周部位）与阿片受体结合吗啡在不同脑区（或外周部位）与阿片受体结合激动阿片受体激动阿片受体激活抗痛系统激活抗痛系统镇痛等效应镇痛等效应 18 不良反应不良反应 1.治疗量下一般反应治疗量下一般反应 眩晕眩晕、恶心恶心、呕吐呕吐、便秘便秘、排尿困难排尿困难、嗜睡嗜睡、呼吸抑制呼吸抑制 19 不良反应不良反应 2.耐受性与成瘾性耐受性与成瘾性（慢性中毒慢性中毒）耐受耐受、成瘾成瘾
8、戒断症状：兴奋戒断症状：兴奋、失眠失眠、腺体分泌增加腺体分泌增加、震颤震颤、呕吐呕吐、腹泻腹泻、焦虑焦虑、瞳孔散大瞳孔散大 机理：负反馈机理：负反馈、蓝斑放电蓝斑放电 注意注意 严格依法控制使用严格依法控制使用 急性剧痛短期使用急性剧痛短期使用，用低成瘾药替代用低成瘾药替代（美沙酮美沙酮）20 不良反应不良反应 3.急性中毒急性中毒 表现：表现：昏迷昏迷、针尖样瞳孔针尖样瞳孔、呼吸高度抑制呼吸高度抑制、Bp降低降低、甚至休克甚至休克。抢救抢救 清除毒物清除毒物 拮抗剂：阿片受体拮抗剂拮抗剂：阿片受体拮抗剂纳洛酮纳洛酮 对症对症维持呼吸；人工呼吸维持呼吸；人工呼吸、给氧给氧 维持循环：升压维持循
9、环：升压 21 可待因（可待因（codeine，甲基吗啡），甲基吗啡）作用：镇痛作用：镇痛1/10、镇咳、镇咳1/4 镇静不明显、欣快性和成瘾性弱镇静不明显、欣快性和成瘾性弱 用途：用于中等疼痛、无痰干咳及剧烈用途：用于中等疼痛、无痰干咳及剧烈频繁的咳嗽频繁的咳嗽 注意：可致依赖性，不宜持续应用注意：可致依赖性，不宜持续应用 复方磷酸可待因复方磷酸可待因联邦止咳露联邦止咳露 22 哌替啶（哌替啶（pethiding，度冷丁），度冷丁）（人工合成镇痛药）（人工合成镇痛药）作用与吗啡相似作用与吗啡相似 特点特点 弱，镇痛为吗啡弱，镇痛为吗啡1/10，无镇咳及止泻，无镇咳及止泻 维持时间短（维持时间
10、短（24hr）不影响产程，胎儿娩出前不影响产程，胎儿娩出前24hr以上可用以上可用 成瘾性小成瘾性小 用途用途 吗啡的人工合成代用品，用于镇痛、心哮吗啡的人工合成代用品，用于镇痛、心哮 麻醉前给药、人工冬眠麻醉前给药、人工冬眠 23 哌替啶（哌替啶（pethiding，度冷丁），度冷丁）不良反应不良反应 与吗啡相似与吗啡相似 成瘾性轻成瘾性轻，仍须控制使用仍须控制使用 中毒解救同吗啡中毒解救同吗啡 禁忌症禁忌症 同吗啡同吗啡 24 其他镇痛药其他镇痛药 芬太尼芬太尼 激动剂激动剂 强强（吗啡的（吗啡的80倍）倍）剧痛、神经安定镇痛术、剧痛、神经安定镇痛术、大面积烧伤换药、小手术大面积烧伤换药、
11、小手术 药物药物 影响受体影响受体 特点特点 用途用途 美沙酮美沙酮 激动剂激动剂 强、成瘾慢强、成瘾慢 剧痛、治疗吗啡的成瘾剧痛、治疗吗啡的成瘾 镇痛新镇痛新（喷他（喷他左辛）左辛）部分激动剂部分激动剂 弱、成瘾小、弱、成瘾小、Bp 个体差异大个体差异大 慢性疼痛慢性疼痛 注：非麻醉管理药品注：非麻醉管理药品 罗通定罗通定 无无 弱弱 慢性钝痛慢性钝痛 25 癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。轻度疼痛轻度疼痛 解热镇
12、痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）剂等）中度疼痛中度疼痛 弱阿片类（可待因等）弱阿片类（可待因等）重度疼痛重度疼痛 强阿片类（吗啡、度冷丁等）强阿片类（吗啡、度冷丁等）在用药过程中在用药过程中 尽量选择口服给药途径；尽量选择口服给药途径；有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药，有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药，剂量个体化，剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚
13、可采用放射治疗。26 目的要求目的要求 掌握掌握吗啡、哌替啶吗啡、哌替啶的作用、作用机理、的作用、作用机理、用途、不良反应。用途、不良反应。了解可待因及其它人工合成镇痛药的作了解可待因及其它人工合成镇痛药的作用特点。用特点。27 1、吗啡镇痛作用的特点是什麽？试述其机、吗啡镇痛作用的特点是什麽？试述其机理。理。2、总结吗啡的其他作用和机理。、总结吗啡的其他作用和机理。3、吗啡能否用于分娩镇痛？、吗啡能否用于分娩镇痛？4、吗啡成瘾后，如停药产生戒断症状，试、吗啡成瘾后，如停药产生戒断症状，试述其戒断症状产生的机理。述其戒断症状产生的机理。28 5、吗啡急性中毒的症状有哪些表现？如何、吗啡急性中毒的症状有哪些表现？如何抢救？抢救？6、可待因的作用比吗啡弱，是否没有成瘾、可待因的作用比吗啡弱，是否没有成瘾性和呼吸抑制作用？性和呼吸抑制作用？7、哌替啶（度冷丁）的作用和应用有哪些、哌替啶（度冷丁）的作用和应用有哪些特点？特点？8、何药现已作为非麻醉品应用？、何药现已作为非麻醉品应用？29 30 急性左心衰竭急性左心衰竭 心输出量减少心输出量减少 心室腔内残余血量增多心室腔内残余血量增多 肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿 换气障碍换气障碍 血中血中CO2分压升高分压升高 呼吸中枢过度兴奋呼吸中枢过度兴奋 喘息状态喘息状态 心源性哮喘心源性哮喘
