1、 心血管介入手术住院期间并发症 汉中市中心医院心血管内科 吴先军 起搏器相关并发症起搏器相关并发症 人工心脏起搏应用于临床已有42年，这项技术的发展，给成千上万的心律失常患者带来了新生，但也会产生一些并发症，其中多数是轻微的，但也有极少数是致命的。感染感染 感染是起搏器最常见的并发症，发生率约0.4%6%，常见感染有囊袋感染、电极感染、感染性心内膜炎及败血症。急性感染一般在术后24天发生，由于手术切口或手术过程污染引起的。可能由表皮葡萄球菌等致病菌引起。观察指标 1.体温 2.心率 3.手术切口 囊袋血肿囊袋血肿 起搏器安装术后囊袋血肿的发生率为1.4%6.2%。常见原因:（1）手术者术中操作
2、粗糙，止血不彻底，血管结扎不牢固或丝线松脱，引起伤口出血或血肿;（2）凝血机制障碍;（3）久病体弱，消瘦，皮肤脂肪菲薄，组织松弛，吸收能力差;（4）过大或松弛囊袋不能有效固定起搏器，导致牵拉或摩擦肌纤维组织出血 预防的方法是术后局部用小沙袋压迫6h，并最好用绷带包扎。观察指标 1.体温 2.手术切口及起搏器囊袋张力 电极脱位电极脱位 1.电极脱位是起搏器术后常见的并发症，90%发生在安装术后一周内，尤以24h内发生率最高。电极移位的发生主要与操作者的技术熟练程度与经验有关，有经验的医生可将此并发症降到最低限度。2.预防措施 术后卧床休息3天，避免剧烈咳嗽，过度呼吸等活动，避免电极移位.观察指标
3、 1.心电监护 提示患者心室率低于60次/分 2.术前临床症状再次出现 气胸气胸 气胸是锁骨下静脉穿刺中最常见的并发症之一，通常是由于穿刺时针头刺的过深，亦即针头与胸壁表面成角太大，误入胸腔而引起.最早的表现是病人有咳嗽。一旦怀疑有气胸，必要时摄直立位的X线片以确诊。小量气胸不需特殊处理，少数是严重的张力性气胸，应积极处理。观察指标 1.心率 2.胸闷气短咳嗽等临床症状 射频术后可能并发症射频术后可能并发症 1.气胸 2.室上速复发 3.股静脉或股动脉穿刺部位血肿 冠脉术后可能并发症冠脉术后可能并发症 股动脉穿刺部位出血股动脉穿刺部位出血 反复穿刺引起局部渗血，动静脉损伤；穿刺口过高(在腹股沟
4、韧带以上)致压迫困难；穿透动脉后壁、血液血液渗出或形成血肿；拔管时压迫不当或压迫时间过短；肝素用量过大或过长；拔管后病人过早下床活动。预防及处理 规范正确的穿刺；严格使用肝素；适时拔除鞘管；有效压迫止血治疗治疗 再次压迫穿刺部位止血 假性动脉瘤动脉穿孔可在超声超声定向指引下压迫止血 止血后加压包扎2448小时 扩容、必要时输血 压迫无效出血量大瘤体快速增长者应考虑外科外科修补或介入性治疗 腹膜后出血腹膜后出血 穿刺部位过高(腹股沟韧带上方)，穿透动脉后壁，血液渗出上延至腹膜后。如不能及时发现和处理，可致病人死亡。临床临床表现：低血压、腹股沟上方压痛、背部及下腹部疼痛、恶心呕吐等；血色素降低.腹
5、部CT和超声波有助于确诊。治疗：可尝试超声指引下压迫止血，但较困难；停用抗凝药物；输液扩容，必要时输红细胞和或血小板；80%以上病人可以内科内科方法治愈，内科治疗无效、应及时外科修补止血介入治疗。栓塞性并发症栓塞性并发症 最严重的并发症最严重的并发症 急性闭塞 亚急性闭塞缺血 穿刺动脉栓塞 栓塞性脑卒中 深静脉血栓形成 急性闭塞：发生于PCI术后24小时内；发生率2%11%，大规模应用支架后发生率降至2%以下；常导致心性猝死或急性心肌梗死。PCI后复发缺血心梗的处理 首先加强药物治疗(p受体阻滞剂、硝酸甘油)，同时抗凝(肝素或低分子肝素，GP IIbIII a)；如血流动力学不稳定，给以主动脉
6、内球囊反搏(IABP)；纠正缺血的继发原因(感染、心力衰竭心力衰竭、心律失常、活动等)。即刻做心电图心电图，如有ST段抬高首选介入治疗，不能及时介入者给以溶栓治疗；如无ST段抬高，试用药用药物控制，无效者，冠脉造影，考虑血运重建。亚急性闭塞：发生于PCI术24小时后1个月内(多在31l天内)；随支架和抗凝抗血小板药的应用，发生率降至1%以下；常导致急性冠脉综合症。拔管综合症拔管综合症 多发生于股动脉术后拔除鞘管时，发生率3%5%。与精神紧张、疼痛、血容量低、压迫不当致下肢缺血、迷走神经反射亢进有关。表现为低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、呕吐；多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚至
7、于死亡者。拔管前充分镇静、麻醉麻醉止痛、建立静脉通道、扩充血容量；拔管时动作轻柔、注意监测心率和血压；一旦发生，快速补液、静脉注射阿托品(1mg次)，多巴胺(35mg静脉注射，510ugkg静脉滴注)。造影剂所致并发症造影剂所致并发症 过敏反应 轻度：感觉异常、皮疹、红斑、搔痒、恶心、呕吐；中度：寒颤、气促、气管痉挛、喉头水肿、心动过速、低血压；重度：过敏性休克、心跳骤停、呼吸停止 造影剂肾病造影剂肾病 PCI术后的肾功能不全,除少数为PCI术中并发症(休克、无复流、心误、心律失常)引起外，多为造影剂所致。其主要病理病理改变是急性肾小管坏死。糖尿病、肾功能不全和造影剂用量不当是最主要的三大危险
8、因素。所有病人术后输液，进行水化治疗。术后感染术后感染 PCI术后感染发生率低，国外报导为1%2%。严格无菌操作是最好的预防措施。术前可预防性给一次抗菌素，术后不需常规给抗菌素预防。手术时间长、停留鞘管时间长、IABP气管插管、心功能不全、原有肺部疾病疾病者，术后应密切观察，可短期预防性给以抗菌素。一旦发生感染、应积极使用有效抗菌素尽快控制。所有心脏介入术共有的并发症所有心脏介入术共有的并发症 急性心包填塞急性心包填塞 心脏介入治疗少见而严重的并发症，一旦发生，病情凶险，若贻误抢救，后果严重，需引起临床医师的高度警惕，而早期诊断是抢救成功的关键。导丝远端穿破冠状动脉，或选用的球囊过大或压力过高，致冠状动脉破裂 射频消融术时冠状动脉窦破裂或消融导管致心房肌、心室肌或肺静脉穿孔 起搏器电极穿破心房或心室 临床表现为：术中或术后突然出现胸闷气急、背部隐痛、恶心、大汗、烦躁；体检见血压下降，脉压变小，心率加快或减慢，听诊心音减弱或消失；超声心动图发现心包内液性暗区是最可靠的方法 经过心包穿刺抽液，大多能自行闭合而不必开胸手术，对出血量大而不能自行闭合者，应及早决定手术治疗。新时期的白衣天使新时期的白衣天使-无奈的选择无奈的选择 潜伏的危机潜伏的危机 提高医疗质量提高医疗质量,增加医疗安全增加医疗安全,防范医疗纠纷防范医疗纠纷 是我们共同的追求是我们共同的追求.
