1、产后出血产后出血的诊治的诊治 全国全国3 31 1个省、自治区、直辖市统计个省、自治区、直辖市统计：1991996 6年年 20002000年年 产科出血占孕产妇产科出血占孕产妇 死因构成比死因构成比 49.2%40.5%49.2%40.5%产后出血（产后出血（PPHPPH）占产科出血占产科出血 88.8%85.8%88.8%85.8%产后出血产后出血 19901990年美国年美国CDCCDC报道报道 14591459例与妊娠有关的死亡中例与妊娠有关的死亡中 29%29%19901990年年WHOWHO估计估计 全球孕产妇死亡总数中全球孕产妇死亡总数中 25%19901990年年WHOWHO估
2、计估计 在发展中国家孕产妇死亡中在发展中国家孕产妇死亡中 30%多发生在产后多发生在产后2 2小时内小时内 90%产后出血除引起死亡外产后出血除引起死亡外 垂体坏死垂体坏死 不孕不孕 丢失器官丢失器官 ARDSARDS 凝血障碍凝血障碍 休克休克 产后出血产后出血 很多高危因素与很多高危因素与PPHPPH有关，但也常发生在有关，但也常发生在无预兆的妇女无预兆的妇女 必须常备抢救所需的设备、仪器、人力必须常备抢救所需的设备、仪器、人力,以便随时处理紧急情况以便随时处理紧急情况 PPH定义定义 产后出血的定义：产后出血的定义：胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内小时内500500mlml 传统产后出
3、血的定义使我们在临床上低传统产后出血的定义使我们在临床上低估了失血量估了失血量 WHOWHO产后出血技术小组提出：靠临床估产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估计和测量比实际失血量低估3030-5050%产后产后2424小时内出血量的研究小时内出血量的研究（全国产后出血防治组的统计）全国产后出血防治组的统计）外阴出血量平均外阴出血量平均32.332.351.451.4mlml 产时出血量产时出血量211.6211.6184.3184.3mlml 产后产后2 2小时内小时内53.953.967.567.5mlml 总计总计2 2小时内总出血量小时内总出血量297.6297.621
4、2.9212.9mlml 2424小时内总出血量小时内总出血量398.6398.6238.0238.0mlml 产后产后2 2小时内出血占小时内出血占2424小时内总量的小时内总量的74.7%74.7%同期同期2727所医院所医院470470例剖腹产，术中出血例剖腹产，术中出血475.32475.32263.2263.2mlml，术后术后2424小时内总出血量小时内总出血量598.71598.71280.46280.46mlml 36.0%36.0%产妇（正常阴道分娩）产后产妇（正常阴道分娩）产后2424小时小时内出血量内出血量400400mlml 剖宫产要达剖宫产要达600600mlml 2
5、424小时内阴道分娩后小时内阴道分娩后500500l l 剖宫产后剖宫产后10001000l l 再次剖宫产再次剖宫产+子宫切除子宫切除15001500mlml 急诊子宫切除术急诊子宫切除术35003500mlml 国外有主张国外有主张：失血引起了循环血容量减少的症状：失血引起了循环血容量减少的症状 血球压积下降大于血球压积下降大于10%10%和和/或需要输血或需要输血 以此标准：阴道分娩中约占以此标准：阴道分娩中约占4%4%，剖宫产中约占，剖宫产中约占6%6%定义也许更客观、准确、方便定义也许更客观、准确、方便 出血量的估计出血量的估计 称重法：称重法：总量（称重）总量（称重）-原纱布量原纱
6、布量/1.05(/1.05(血液比重血液比重)面积法面积法:双层单双层单:16cmx17cm/10ml:16cmx17cm/10ml 单层单单层单:17cmx18cm/10ml:17cmx18cm/10ml 四层纱布垫四层纱布垫:11cmx12cm/10ml :11cmx12cm/10ml 10cmx10cm/10ml10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml15cmx15cm/15ml 出血量的估计出血量的估计 休克指数：休克指数：SISI=0.50.51 1 20%20%（500500750750mlml）SI=1 SI=1 20203030%（10001000150015
7、00mlml）SI=1.5 SI=1.5 303050%50%（1500150020002000mlml）SI=2 SI=2 505070%70%（2500250035003500mlml）血色素：血色素：每下降每下降1 1g g约失血约失血500500mlml 红细胞：红细胞：下降下降100100万血色素下降万血色素下降33g g（1500ml1500ml）HCTHCT：下降下降3%3%约失血约失血500500mlml 不完全取决于出血的量和速度不完全取决于出血的量和速度，还取决于妇女还取决于妇女的健康状态的健康状态 500500mlml失血量对正常产妇无太大的危险失血量对正常产妇无太大的危
8、险，但对但对合并症的产妇后果不同合并症的产妇后果不同 有用的定义应考虑失血引起的生理变化有用的定义应考虑失血引起的生理变化 低血容量休克的临床分级低血容量休克的临床分级 失血量失血量 重要器官灌注重要器官灌注 症状体征症状体征 轻度轻度 20%20%（1000ml1000ml）不减少，皮肤青不减少，皮肤青紫、发凉紫、发凉 BPBP不降，心不降，心跳加快，出跳加快，出冷汗冷汗 中度中度 30%30%（1500ml1500ml）减少（肝、内脏、减少（肝、内脏、肾脏）肾脏）BPBP轻度下降，轻度下降，焦躁不安，焦躁不安，苍白苍白 重度重度 40%40%（2000ml2000ml）心、脑缺血、躁心、脑
9、缺血、躁动、昏迷、心律动、昏迷、心律不齐不齐 BPBP明显下降，明显下降，休克，休克，呼吸呼吸困难困难 动脉压及脉压：动脉压及脉压：收缩压在原基础下降收缩压在原基础下降20%20%时时 组织灌注下降进入休克组织灌注下降进入休克 脉压差脉压差 10001000mlml，经积极的保守治疗仍有出，经积极的保守治疗仍有出血倾向者血倾向者 晚期产后出血一次达晚期产后出血一次达500500mlml，积极保守治疗仍，积极保守治疗仍有出血倾向者有出血倾向者 禁忌证：禁忌证：合并有其他脏器出血的患者合并有其他脏器出血的患者 生命体征极不稳定，不宜搬动病人生命体征极不稳定，不宜搬动病人 子宫切除术子宫切除术 文献
10、报道，发生率为文献报道，发生率为7 7-13/10,00013/10,000，与阴道分娩，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高相比，剖宫产的发生率明显增高 仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一 保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术 根据所在医院条件、抓住抢救时机根据所在医院条件、抓住抢救时机 如休克如休克,DIC(DIC(术前查凝血功能术前查凝血功能)结合血源、出血结合血源、出血20002000-3000ml3000ml左右左右 子宫切除术子宫切除术 子宫次全切子宫次全切 子宫全切子宫全切 腹腔填塞法腹腔填塞
11、法 争取时间使血液动力学稳定争取时间使血液动力学稳定 使凝血功能正常使凝血功能正常 控制出血控制出血 不同手术临床医师的接受程度和使用频不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异率存在着明显的地区差异 对于一个已知的病例，几种治疗方案均对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条术者对这种手术的熟练程度及医院的条件件 FIGOFIGO子宫乏力子宫乏力PPHPPH行动规范行动规范 H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S H 呼救呼救 A 评估（生命体征、出血量）和复苏评估（生命体征、出血
12、量）和复苏 E 寻找病因和进行医疗准备及血源寻找病因和进行医疗准备及血源 M 按摩子宫按摩子宫 O 注射缩宫素、前列腺素注射缩宫素、前列腺素 S 转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊压迫转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊压迫 T Tamponade气球，子宫填纱气球，子宫填纱 A 予以压迫缝合予以压迫缝合 S 盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉 I 介入干预，如子宫动脉栓塞介入干预，如子宫动脉栓塞 S 次全或全子宫切除次全或全子宫切除 产后出血的预防产后出血的预防 认识产后出血的高危因素：子宫因素、认识产后出血的高危因素：子宫因素、胎
13、盘因素、产道裂伤及凝血障碍性出血的胎盘因素、产道裂伤及凝血障碍性出血的高危因素高危因素 产前治疗贫血产前治疗贫血 正确处理产程、产程图正确画注及使用正确处理产程、产程图正确画注及使用 第一产程：全面支持，保持良好宫缩。第一产程：全面支持，保持良好宫缩。如有产程延长或倾向，应及时查清原因，如有产程延长或倾向，应及时查清原因，除外头盆不称后加强宫缩除外头盆不称后加强宫缩 产后出血的预防产后出血的预防 第二产程：有产后出血高危因素者应开放静脉，第二产程：有产后出血高危因素者应开放静脉，胎儿娩出后可肌注及静滴催产素胎儿娩出后可肌注及静滴催产素1010-2020U U。适宜适宜接生技术，严格掌握手术助产
14、的指征及时机，接生技术，严格掌握手术助产的指征及时机，提高手术助产技术，切勿过度干预；侧切不作提高手术助产技术，切勿过度干预；侧切不作为常规处理为常规处理 第三产程：出血第三产程：出血 100100mlml或三程超过或三程超过20203030分分钟可行人工剥离胎盘术，胎盘娩出后应及时检钟可行人工剥离胎盘术，胎盘娩出后应及时检查胎盘、胎膜是否完整，及时修补裂伤，准确查胎盘、胎膜是否完整，及时修补裂伤，准确收集产后出血量收集产后出血量 产后出血的预防产后出血的预防 第三产程以积极处理代替期待处理可减少产后出血第三产程以积极处理代替期待处理可减少产后出血 期待处理期待处理 积极处理积极处理 等待胎盘
15、剥离等待胎盘剥离 胎肩或胎儿娩出后注催产素胎肩或胎儿娩出后注催产素 脐带未及时钳夹脐带未及时钳夹 早夹脐带早夹脐带 胎盘自行娩出胎盘自行娩出 一手轻牵脐带、一手耻上上推子宫一手轻牵脐带、一手耻上上推子宫 胎盘娩出后注宫缩剂脐血管内注射催产素胎盘娩出后注宫缩剂脐血管内注射催产素2020u+20mlu+20ml 第四产程：及时排空膀胱，观察子宫收缩、出血量第四产程：及时排空膀胱，观察子宫收缩、出血量 宫缩乏力的治疗宫缩乏力的治疗总结总结 治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创，治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创，后有创；尽量保留生育能力后有创；尽量保留生育能力 宫缩剂宫缩剂+按摩子宫按摩子宫宫腔填塞或宫腔填塞或B B-LynchLynch缝合缝合子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞子宫切除子宫切除 一旦保守治疗方法失败一旦保守治疗方法失败，果断手术果断手术，及时切除及时切除子宫子宫 循证医学的证据显示：主动的子宫切除和被动循证医学的证据显示：主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别的子宫切除有着很大的区别 谢谢 谢谢
