1、会阴裂伤修补会阴裂伤修补 烟台市烟台山医院烟台市烟台山医院 赵明瑜赵明瑜 产妇阴道分娩过程中常出现不同产妇阴道分娩过程中常出现不同程度会阴裂伤，不仅导致产时大出血，程度会阴裂伤，不仅导致产时大出血，还会发生产伤性肛门括约肌损伤还会发生产伤性肛门括约肌损伤（OASIS）OASIS发生率增长迅速发生率增长迅速 2000年（年（1.8%）2012年（年（5.9%）阴道分娩后阴道分娩后6个月，个月，3.6%度裂度裂伤、伤、30.8%度裂伤会出现粪失禁，度裂伤会出现粪失禁，30年后出现粪失禁的比例仍然有年后出现粪失禁的比例仍然有6.9%会阴裂伤分类标准会阴裂伤分类标准 2015年英国皇家妇产科医师学会年
2、英国皇家妇产科医师学会(RCOG)及国际尿及国际尿失禁咨询委员会（失禁咨询委员会（ICI)发布发布会阴会阴度和度和度裂伤处度裂伤处理指南理指南 度度 会阴部皮肤和会阴部皮肤和/或阴道粘膜损伤或阴道粘膜损伤 度度 有会阴部肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤有会阴部肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤 度度 有肛门括约肌复合损伤有肛门括约肌复合损伤 a 肛门外括约肌（肛门外括约肌（EAS）裂伤厚度）裂伤厚度50%b 肛门外括约肌（肛门外括约肌（EAS）裂伤厚度）裂伤厚度50%c EAS和内括约肌（和内括约肌（IAS)均受损均受损 度度 内、外括约肌及直肠粘膜均发生损伤内、外括约肌及直肠粘膜均发生损伤 OASIS
3、 阴道分娩后引起的阴道分娩后引起的、度会阴裂伤度会阴裂伤 直肠扣眼裂伤：直肠扣眼裂伤：Rectal buttonhole tear 直肠粘膜损伤但尚存有完整的肛门括约肌，按直肠粘膜损伤但尚存有完整的肛门括约肌，按定义并不能称为定义并不能称为 度裂伤，称为直肠扣眼裂伤度裂伤，称为直肠扣眼裂伤 如果未能识别和修复则可能导致直肠阴道瘘如果未能识别和修复则可能导致直肠阴道瘘 危险因素危险因素 亚洲人亚洲人 初产妇初产妇 出生体重出生体重4000g 肩难产肩难产 持续性枕后位持续性枕后位 第二产程延长，时间持续越久，危险越高第二产程延长，时间持续越久，危险越高 阴道助产阴道助产 预防预防 1.告知产妇会
4、阴切开术的保护作用存争议告知产妇会阴切开术的保护作用存争议 2.有会阴切开指征时，推荐行会阴侧切术，应有会阴切开指征时，推荐行会阴侧切术，应确保会阴扩张时沿中线确保会阴扩张时沿中线60度角切开度角切开 3.胎头着冠时保护会阴胎头着冠时保护会阴 4.第二产程轻微按压会阴第二产程轻微按压会阴 5.既往分娩过程中发生过既往分娩过程中发生过OASIS的患者，再次的患者，再次妊娠时应注意分娩方式的选择妊娠时应注意分娩方式的选择 一项回顾性队列研究一项回顾性队列研究(2004-2012年年639402名名产妇第二胎的妊娠结局产妇第二胎的妊娠结局)在第一次分娩时发生会阴裂伤，第二次分娩时在第一次分娩时发生会
5、阴裂伤，第二次分娩时严重会阴撕裂的风险增加了严重会阴撕裂的风险增加了5倍倍 会阴切开术会阴切开术 初产妇行会阴切开术的误区初产妇行会阴切开术的误区 1.预防会阴严重裂伤预防会阴严重裂伤 2.预防产后盆底肌肉松弛预防产后盆底肌肉松弛 3.防止新生儿颅内出血防止新生儿颅内出血 4.会阴切开刀口整齐易缝合会阴切开刀口整齐易缝合 目前没有已经发表的研究证明这些假设的正确性目前没有已经发表的研究证明这些假设的正确性 会阴切开术会阴切开术 研究发现会阴切开术研究发现会阴切开术 1.增加增加、度会阴撕裂的风险度会阴撕裂的风险 2.会阴水肿会阴水肿 3.产后排尿困难产后排尿困难 4.增加产后感染风险增加产后感
6、染风险 5.再次妊娠后的会阴撕裂再次妊娠后的会阴撕裂 6.不能防止盆底损害以及将来的尿失禁及粪失禁不能防止盆底损害以及将来的尿失禁及粪失禁 澳洲妇科泌尿学组澳洲妇科泌尿学组、度会阴裂伤相关处度会阴裂伤相关处理的指南理的指南2011 医院确诊的曾经医院确诊的曾经、度会阴撕裂修补患者，经度会阴撕裂修补患者，经肛门超声及肛门内测压肛门超声及肛门内测压 无症状者，避免损伤性分娩，有经验者操作，预无症状者，避免损伤性分娩，有经验者操作，预防性会阴侧切。如产程中可能发生损伤性分娩，防性会阴侧切。如产程中可能发生损伤性分娩，可疑巨大儿，枕后位，产程进展迟滞，建议剖宫可疑巨大儿，枕后位，产程进展迟滞，建议剖宫
7、产产 澳洲妇科泌尿学组澳洲妇科泌尿学组、度会阴裂伤相关处度会阴裂伤相关处理的指南理的指南2011 症状中等，保守处理，饮食指导，处理便秘因素症状中等，保守处理，饮食指导，处理便秘因素，可预防性应用乳果糖，行物理治疗和生物反馈，可预防性应用乳果糖，行物理治疗和生物反馈治疗，建议剖宫产治疗，建议剖宫产 症状严重或大的缺损或低压力，再次括约肌修补症状严重或大的缺损或低压力，再次括约肌修补，建议剖宫产，建议剖宫产 澳洲妇科泌尿学组澳洲妇科泌尿学组、度会阴裂伤相关处度会阴裂伤相关处理的指南理的指南2011 手术策略是本指南的重点手术策略是本指南的重点 1.适当的手术设施和麻醉方式适当的手术设施和麻醉方式
8、 2.麻醉下检查：必要时窥镜评估和肛门指诊以评麻醉下检查：必要时窥镜评估和肛门指诊以评估是否还有其他分娩损伤并明确会阴裂伤的分度估是否还有其他分娩损伤并明确会阴裂伤的分度 3.修补的顺序是从内到外：先修补宫颈和阴道上修补的顺序是从内到外：先修补宫颈和阴道上部的裂伤，再修补会阴部部的裂伤，再修补会阴部 澳洲妇科泌尿学组澳洲妇科泌尿学组、度会阴裂伤相关处度会阴裂伤相关处理的指南理的指南2011 手术策略是本指南的重点手术策略是本指南的重点 4.针对会阴针对会阴度裂伤：修补直肠粘膜时使用度裂伤：修补直肠粘膜时使用3-0延迟可吸收线延迟可吸收线 5.如果肛门内括约肌裂伤的断端可以识别，以如果肛门内括约
9、肌裂伤的断端可以识别，以3-0延迟可吸收线端端间断褥式缝合延迟可吸收线端端间断褥式缝合 6.查找肛门外括约肌的断端并以查找肛门外括约肌的断端并以Allis钳夹钳夹 澳洲妇科泌尿学组澳洲妇科泌尿学组、度会阴裂伤相关处度会阴裂伤相关处理的指南理的指南2011 手术策略是本指南的重点手术策略是本指南的重点 7.肛门外括约肌损伤的对合方法包括端肛门外括约肌损伤的对合方法包括端-端缝合端缝合以及全层重叠缝合。选择以及全层重叠缝合。选择2-0的缝线褥式缝合。端的缝线褥式缝合。端-端缝合即是将裂伤的两断端点对点缝合没有重叠端缝合即是将裂伤的两断端点对点缝合没有重叠；在肛门外括约肌完全撕裂的病例中，由外科医；
10、在肛门外括约肌完全撕裂的病例中，由外科医生来选择进行生来选择进行全层重叠缝合还是端全层重叠缝合还是端-端吻合缝合（端吻合缝合（证据等级：证据等级：b级，推荐等级：级，推荐等级：A级）级）诊断诊断 症状症状 体征体征 辅助检查：四维或三维会阴部位彩超、直肠内压辅助检查：四维或三维会阴部位彩超、直肠内压测定测定 诊断诊断 在初次进行了产科原因导致的肛门括约肌损伤并在初次进行了产科原因导致的肛门括约肌损伤并修补的妇女，经会阴彩超检查仍然发现有修补的妇女，经会阴彩超检查仍然发现有40%的的患者有括约肌的缺陷，这种缺陷与患者有粪失禁患者有括约肌的缺陷，这种缺陷与患者有粪失禁的症状有关的症状有关 美国克里
11、夫兰诊所四级分类美国克里夫兰诊所四级分类 1.无明显大便失禁无明显大便失禁 2.可控制大便，但不可控制排气可控制大便，但不可控制排气 3.可控制固体大便、对稀便失禁和不可控制排气可控制固体大便、对稀便失禁和不可控制排气 4.不可控制大便不可控制大便 粪失禁的严重指标包括：对排气、直肠粘液、稀粪失禁的严重指标包括：对排气、直肠粘液、稀便、成形便的失禁：每月便、成形便的失禁：每月1-3次，每周次，每周1次，每周次，每周2次，每天次，每天1次，每天超过次，每天超过1次次 阴蒂体阴蒂体 尿道口尿道口 坐骨海绵体肌坐骨海绵体肌 球海绵体肌球海绵体肌 会阴膜会阴膜 会阴浅横肌会阴浅横肌 肛门外扩约肌肛门外
12、扩约肌 提肛肌提肛肌 阴蒂头阴蒂头 阴蒂脚阴蒂脚 前庭球前庭球 处女膜处女膜 前庭大腺前庭大腺 会阴中心腱会阴中心腱 肛门肛门 臀大肌臀大肌 尾骨尾骨 会阴部解会阴部解剖剖 肛门内外括约肌 Delancey.Obstet Gynecol 1997;90:924.肛门内括约肌肛门内括约肌(IAS)3 cm 与结肠相接的平滑肌纤维与结肠相接的平滑肌纤维 静息期张力静息期张力(70-80%)肛门外括约肌肛门外括约肌(EAS)2 cm 横纹肌纤维横纹肌纤维 近端与耻骨直肠肌相邻近端与耻骨直肠肌相邻 挤压力挤压力 肛门内外括约肌 Delancey.Obstet Gynecol 1997;90:924.肛
13、门内外括约肌 EAS IAS 直肠粘膜 确定伤口的顶端确定伤口的顶端 自伤口顶端开始自伤口顶端开始缝合缝合 以以3 3/0 0人工合成人工合成可吸收线连续或可吸收线连续或间断缝合间断缝合 避免缝合到直肠避免缝合到直肠粘膜粘膜 阴道直肠膈 自后部缝合直肠阴自后部缝合直肠阴道筋膜道筋膜 以以2 2/0 0人工合成可人工合成可吸收线连续缝合吸收线连续缝合 目的是减少死腔目的是减少死腔，加强阴道直肠膈加强阴道直肠膈 避免缝进直肠腔避免缝进直肠腔 括约肌 确定括约肌的确定括约肌的末端末端 以艾利斯钳钳以艾利斯钳钳夹夹 以以 2 2/0 0 PDSPDS-缝合至少缝合至少4 4点点 不要牵拉过紧不要牵拉过
14、紧 End-to-end repair Overlap repair 重叠vs端端 肛门失禁:从42%下降到8%（排气）外括约肌缺陷：从85%降低到15%Sultan AH et al 1999 阴道 自阴道顶端上开自阴道顶端上开始始 使用人工合成可使用人工合成可吸收线缝合吸收线缝合 关闭处女膜环关闭处女膜环 会阴体 新法缝合或阴道连新法缝合或阴道连续缝合续缝合 对缺损进行评估对缺损进行评估 关闭关闭1 1或或2 2层层 进行“冠状缝合”进行“冠状缝合”或完全缝合或完全缝合 会阴 连续缝合关闭皮连续缝合关闭皮下下 由于增加疼痛由于增加疼痛，不建议行作皮内不建议行作皮内缝合缝合 完全缝合至阴道完
15、全缝合至阴道内打结内打结 各类组织损伤修复的缝合方法各类组织损伤修复的缝合方法 肛门直肠粘膜，连续或间断缝合，尽量不穿透直肛门直肠粘膜，连续或间断缝合，尽量不穿透直肠粘膜肠粘膜 肛门内括约肌，可分别采用间断缝合或连续缝合肛门内括约肌，可分别采用间断缝合或连续缝合 肛门外括约肌：完全断裂可选择重叠或端肛门外括约肌：完全断裂可选择重叠或端-端缝合端缝合，部分撕裂（所有，部分撕裂（所有a和部分和部分b裂伤）者，使用裂伤）者，使用端端-端缝合端缝合 OASIS损伤修复应避免损伤修复应避免8字缝合字缝合 术后管理术后管理 在在OASIS修复术后使用广谱抗生素，以降低产后修复术后使用广谱抗生素，以降低产后
16、感染和伤口裂开的风险感染和伤口裂开的风险 建议修复术后使用通便药，以降低伤口裂开风险建议修复术后使用通便药，以降低伤口裂开风险 发生腹泻的患者，不必常规应用容积性泻药发生腹泻的患者，不必常规应用容积性泻药 术后管理术后管理 OASIA术后进行物理治疗有利于患者的恢复术后进行物理治疗有利于患者的恢复 对接受括约肌修复术的产妇产后对接受括约肌修复术的产妇产后6-12周应进行随周应进行随访访 如果产妇随访时主诉有失禁或疼痛，应考虑接受如果产妇随访时主诉有失禁或疼痛，应考虑接受妇科或结直肠外科会诊妇科或结直肠外科会诊 并发症并发症 感染感染 裂开裂开 血肿血肿 直肠阴道瘘直肠阴道瘘 直肠皮下瘘直肠皮下瘘 会阴脓肿会阴脓肿 肛门失禁肛门失禁 性交困难性交困难 并发症的病因并发症的病因 感染感染 性交用力过大性交用力过大 血肿血肿 吸烟吸烟 组织对合不佳组织对合不佳 肠道炎性疾病肠道炎性疾病 肥胖肥胖 结缔组织病结缔组织病 会阴部不卫生会阴部不卫生 既往盆腔放疗史既往盆腔放疗史 营养不良营养不良 血液病血液病 贫血贫血 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 便秘便秘 总结总结 尽可能避免切开尽可能避免切开
