1、从数字看产后出血从数字看产后出血 全面二孩政策下 定义定义 产后出血产后出血(postpartum hemorrhage PPH）指产妇顺产后指产妇顺产后24 h内失血量内失血量500 ml；和剖宫产后和剖宫产后24 h内失血量内失血量1000ml 背景背景 鉴于鉴于20162016年我国全面年我国全面二胎政策二胎政策的国情，累计的生育的国情，累计的生育需求集中释放，出生人口数量明显增加，高龄孕产需求集中释放，出生人口数量明显增加，高龄孕产妇比例不断上升。妇比例不断上升。该人群不仅病理妊娠发生率、妊娠合并症和并发该人群不仅病理妊娠发生率、妊娠合并症和并发症的发病风险增高，且产时和症的发病风险增
2、高，且产时和PPHPPH的风险日益突出的风险日益突出，是导致孕产妇死亡率增高的重要因素。，是导致孕产妇死亡率增高的重要因素。背景背景 WHO WHO 报告及我国孕产妇死亡检测结果，报告及我国孕产妇死亡检测结果，PPHPPH占孕占孕产妇死亡原因的产妇死亡原因的第一位，第一位，是我国临床产妇死亡的是我国临床产妇死亡的主主要原因要原因，所占比例高达，所占比例高达 45.6%45.6%。PPHPPH的防治依然是的防治依然是产科临床医生产科临床医生焦点焦点课题课题 绝大多数绝大多数PPH所导致的孕产妇死亡是可避免或创所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的造条件可避免的 关键在于关键在于早期识别和正
3、确处理早期识别和正确处理!我国近年来的统计结果显示，产后大出血的发生率我国近年来的统计结果显示，产后大出血的发生率为为 2%2%-3%3%。全面二胎以来，我院在高危妊娠增高的。全面二胎以来，我院在高危妊娠增高的情况下，情况下，把每一个孕产妇都当高危孕产妇管理，把每一个孕产妇都当高危孕产妇管理，产后产后出血率呈现下降趋势，极大低于国家水平（出血率呈现下降趋势，极大低于国家水平（20172017年为年为0.6%0.6%）。）。产后出血（产后出血（PPHPPH）4 4大原因排序大原因排序 第一位：子宫收缩乏力第一位：子宫收缩乏力 第二位：软产道裂伤第二位：软产道裂伤 第三位：胎盘因素第三位：胎盘因素
4、 第四位：凝血功能障碍第四位：凝血功能障碍 这些因素大多数并不是孤立存在，很多时候是这些因素大多数并不是孤立存在，很多时候是相关因素累积作用的结果。相关因素累积作用的结果。4 4大原因大原因 高危因素之一宫缩乏力（70%）1.1.1 1.全身因素全身因素：产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂：产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂、麻醉麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合并全身慢性疾病；剂或抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合并全身慢性疾病；2.2.2 2.产科因素产科因素：产程延长：产程延长、体力消耗大；产科并发症如前置胎体力消耗大；产科并发症如前置胎盘盘、胎盘早剥胎盘早剥、子痫前期子痫前期、
5、合并贫血合并贫血、宫腔感染等可引起子宫腔感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血；宫肌肉水肿或渗血；3.3.3 3.子宫因素子宫因素:子宫肌纤维过分伸展子宫肌纤维过分伸展，如：多胎妊娠如：多胎妊娠、巨大胎儿巨大胎儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤或子宫畸形子宫肌瘤或子宫畸形）；子宫肌壁损伤子宫肌壁损伤（剖宫产史剖宫产史、肌瘤挖出术史肌瘤挖出术史、产次过多产次过多、过频过频造成肌纤维损伤造成肌纤维损伤）高危因素高危因素之二之二软产道损伤（软产道损伤（20%20%）1.1.宫颈裂伤宫颈裂伤：急产、巨大胎儿、手术助产：急产、巨大胎儿、手术助产 2.2.阴道会阴裂伤阴道会
6、阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因、以及接产时会：部分同宫颈裂伤原因、以及接产时会阴保护不当或没有接产分娩阴保护不当或没有接产分娩 1.1.胎盘滞留胎盘滞留 2.2.胎盘胎膜粘连胎盘胎膜粘连 3.3.胎盘植入胎盘植入 4.4.胎盘部分残留胎盘部分残留 高危因素之三胎盘因素（10%）1.1.妊娠合并症：合并血液系统疾病妊娠合并症：合并血液系统疾病，如原发性，如原发性血小板减少、血小板减少、再生障碍性贫血、白血病、以再生障碍性贫血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障碍的疾病及急性肝炎等引起的凝血功能障碍的疾病.2.2.产科因素产科因素:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及
7、死胎等早剥及死胎等.高危因素高危因素之四之四凝血功能障碍（凝血功能障碍（1%1%）子宫收缩乏力子宫收缩乏力 软产道损伤软产道损伤 胎盘因素胎盘因素 凝血功能障碍凝血功能障碍 子宫松软、轮子宫松软、轮廓不清，出血廓不清，出血多为间歇性，多为间歇性，量时多时少，量时多时少，色暗红，有凝色暗红，有凝血块血块 出血呈持续性，出血呈持续性，酱油色，无凝酱油色，无凝血块，除阴道血块，除阴道出血外，还伴出血外，还伴有皮肤黏膜出有皮肤黏膜出血，伴不同程血，伴不同程度休克度休克 间歇性，色暗间歇性，色暗红，有凝血块，红，有凝血块，多伴有宫缩乏多伴有宫缩乏力力 胎儿娩出后，胎儿娩出后，阴道出血呈持阴道出血呈持续性
8、，鲜红色，续性，鲜红色，与子宫收缩关与子宫收缩关系不密切，与系不密切，与裂伤程度有关裂伤程度有关 产后出血产后出血4大原因及鉴别诊断大原因及鉴别诊断 并发症：并发症：1.贫血贫血2.感染感染3.多脏器损伤多脏器损伤4.DIC5.远期并发症：席汉氏综合症远期并发症：席汉氏综合症（Sheehan syndrome)休克时间过长引起垂体缺血坏死，继发严重的休克时间过长引起垂体缺血坏死，继发严重的垂体功能减退垂体功能减退 PPH处理原则 1.1.针对出血原因，迅速针对出血原因，迅速止血止血 2.2.补充补充血容量血容量，纠正失血性休克，纠正失血性休克 3.3.预防感染；纠正预防感染；纠正贫血贫血 加强
9、宫缩是最迅速有效的止血方法，具体加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有：方法有：(1)(1)按摩子宫按摩子宫 (2)(2)应用宫缩剂和钙剂应用宫缩剂和钙剂 (3)(3)止血药物止血药物 (4)(4)手术治疗手术治疗:宫腔填塞术、子宫压迫缝合宫腔填塞术、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术术、盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术（TAETAE），子宫切除术），子宫切除术 处理方法之一宫缩乏力 双 手 压 迫 按 摩 子 宫 法 双手压迫和按摩子宫双手压迫和按摩子宫 宫缩剂 缩宫素缩宫素 麦角新碱麦角新碱 卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇 米索前列醇米索前列醇 宫缩乏力的产后出血一线治
10、疗药物宫缩乏力的产后出血一线治疗药物 药物药物 剂量剂量 用法用法 注意事项注意事项 缩宫素缩宫素 (Oxytocin)静脉：静脉：1040U/L生生理盐水或乳酸林格氏理盐水或乳酸林格氏液液 IM：10U 持续性持续性 避免未稀释者快速静脉给药，避免未稀释者快速静脉给药，可致低血压可致低血压 麦角新碱麦角新碱(Methergine)IM：0.2mg 每每24h 高血压者禁用高血压者禁用 欣母沛欣母沛（Hemabate）IM：0.25mg 每每590min,最多最多8次次 哮喘禁用；心、肝、肾疾病患哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用；可有腹泻、发热、心者慎用；可有腹泻、发热、心动过速动过速 米索米
11、索(Cytotec,PGE1)直肠：直肠：8001000ug 特别强调特别强调:钙剂钙剂 1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙：钙离子为细胞生物活动的：钙离子为细胞生物活动的第第2 2信使，钙离子不仅能增加子宫平滑肌对宫缩剂信使，钙离子不仅能增加子宫平滑肌对宫缩剂的效应，作为凝血因子直接参与胎盘床血栓形成，的效应，作为凝血因子直接参与胎盘床血栓形成，使产后出血量使产后出血量相比相比较明显较明显减少减少20%20%。宫缩乏力的产后出血一线治疗药物宫缩乏力的产后出血一线治疗药物 宫腔填纱 宫腔水囊填塞 等待胎盘自然剥离等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵
12、拉脐带协助胎盘娩出按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出 确认胎盘剥离不全确认胎盘剥离不全,粘连粘连 人工徒手剥离胎盘人工徒手剥离胎盘。处理方法处理方法之二之二胎盘因素胎盘因素 有控地牵拉胎盘 徒手剥离胎盘 异常的子宫内胎盘植入位置 Normal Implantation:注意附着面注意附着面 Accreta:胎盘粘连胎盘粘连 Increta:胎盘侵入到肌层胎盘侵入到肌层 Percreta：胎盘穿透：胎盘穿透肌层和浆膜肌层和浆膜 胎盘植入的处理胎盘植入的处理 考虑行子宫切术考虑行子宫切术;若出血不多若出血不多,需保留子宫者需保留子宫者,可保守治可保守治疗疗,介入治疗效果甚佳介入治疗效果甚佳.1.1
13、.应在良好的照明下，查明损伤部位，注应在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm0.5cm缝合。缝合。2.2.血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，纱条填塞血肿压迫止血，2424-4848小时后取小时后取出，小血肿可密切观察，采用冷敷、压出，小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。迫等保守治疗。处理方法之三软产道裂伤 软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血 宫宫 颈颈 裂裂 伤伤 缝缝 合合 一旦确诊应迅
14、速补充相应的凝血因子一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子 1 1.血小板血小板：产后出血尚未控制时，若血小板计数：产后出血尚未控制时，若血小板计数低于（低于（5050-7575）1 10 09 9/L/L或血小板降低出现不可或血小板降低出现不可控制的渗血时使用控制的渗血时使用,治疗目标是维持血小板计数治疗目标是维持血小板计数在在505010109 9/L/L以上。以上。2.2.新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于：是新鲜抗凝全血于6 6-8h8h内分离内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血浆中所有的凝血浆并快速冰冻，几乎保存了血浆中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量血因子、血浆蛋白、
15、纤维蛋白原。使用剂量1010-15ml15ml/Kg;/Kg;处理方法处理方法之四之四凝血功能障碍凝血功能障碍 3.3.悬浮红细胞悬浮红细胞 HGB100g/LHGB100g/L不考虑输注红细胞不考虑输注红细胞 HGB60g/LHGB60g/L输注红细胞输注红细胞 HGB70g/LHGB80g/LHGB80g/L 4.4.冷沉淀冷沉淀：输注冷沉淀主要是为纠正纤维蛋白原：输注冷沉淀主要是为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于1.5g/L1.5g/L，不必，不必输注冷沉淀，使用剂量输注冷沉淀，使用剂量0.10.1-0.15U/Kg0.15U/Kg 5.5.纤维蛋白
16、原纤维蛋白原：输注纤维蛋白原：输注纤维蛋白原1g1g可提升血液中可提升血液中纤维蛋白原纤维蛋白原0.25g/L0.25g/L，1 1次可输入纤维蛋白原次可输入纤维蛋白原2 2-6g6g 处理方法处理方法之四之四凝血功能障碍凝血功能障碍 估计失血量的方法估计失血量的方法 (1)(1)称重法或容积法称重法或容积法 (2)(2)监测生命体征及监测生命体征及PPHPPH的临床表现的临床表现 (3)(3)休克指数法：休克指数休克指数法：休克指数=脉搏率脉搏率/收缩压收缩压 (4)(4)血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降10g/L10g/L，失血，失血400400500 ml500 ml。但是在。但是在PPHPPH早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。肉眼估计会低估肉眼估计会低估33%50%33%50%的出血量，尤其是出血量很大时的出血量，尤其是出血量很大时 失血速度与病情轻重密切相关失血速度与病情轻重密切相关!重症的情况包括：失血速度重症的情况包括：失血速度150 ml/min150 ml/m
