1、巨大主动脉夹层破裂伴巨大主动脉夹层破裂伴MODSMODS成成功救治功救治2 2例例 危重病医学科 血管外科 介入放射科 刘少华刘少华 阙军阙军 刘芸刘芸 张烯伟张烯伟 马昊马昊 曹权曹权 病案病案1：0713892 病案病案2：4336010 病情危重程度摘要(病例1)男，43岁，因“突发胸背胀痛3天余”急诊入院 既往高血压控制不良5年 入院急性痛苦面容，心界左下扩大，双下肢动脉搏动不易扪及（胸部全腹部）CTA+多排CT：主动脉夹层（III型）全麻血管介入：主动脉破口距左锁骨下动脉约3cm，假腔巨大，累及双侧髂动脉及肠系膜上动脉，真腔被压迫，腹主动脉段呈线样狭窄，肠系膜上动脉远端真腔明显狭窄，
2、左肾动脉，腹腔干动脉通过假腔供血，肠系膜上动脉、右肾动脉通过真腔供血 转入ICU时神志不清，机械通气FIO2:100%+PEEP 12cmH2O，SPO2:9398%，左右胸腔大量积血、巨大纵膈血肿、肝淤血膈肌高位，HR120bpm，倍他乐克使用225mg/d仍控制不理想，血压(180212/102123mmHg)，需硝普钠+佩而+硝酸甘油+倍他乐克等5种口服降压药+镇静镇痛，勉强控制血压 肝肾功能障碍存在十余天（ALT205.3U/L、皮肤黏膜轻黄染，肌酐302.8 umol/L，尿量624ml/d），肠鸣音消失及腹胀、不能进食 后继发重症肺炎、体温进行性升高（39.4）。病情危重程度摘要（
3、病例2）男，64岁，因“突发腹痛18小时余”急诊入院 外院腹部彩超示：腹主动脉瘤伴夹层形成；腹主动脉斑块；右侧髂总动脉内径增宽伴斑块形成(不排除夹层动脉瘤形成)入院时血压仅85/53mmHg，痛苦貌，多排CT+CTA：腹主动脉、双侧髂动脉瘤、内膜下出血，伴后腹膜腔、盆腔大量血肿，胸主动脉粥样硬化.两肺气肿伴多发肺大泡.右侧胸腔少量积液。当日在全麻下行”腹主动脉造影+支架型人工血管置入术+左侧髂内动脉栓塞术“术后转入ICU时T35，血压80/50mmHg，P110次/分，呼吸机辅助通气(FIO2100%+PEEP5cmH2O),SPO2 98%重度贫血貌，腹部膨隆明显，腹内压高(2527 mmH
4、g)，两侧 叩诊实音，肠鸣音未闻及。循证诊断(病例1)主动脉夹层破裂 主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝+左锁骨下动脉烟囱支架置入+肠系膜上动脉支架植入术后 失血性休克 多器官功能障碍（MODS）重症ARDS 休克 ARF 胃肠功能障碍 重症肺炎 高血压病 病史+CT及CTA结果 血管介入造影及手术所见 脑、肾等器官灌注不足表现+血乳酸2.44.6mmol/L 氧合指数50100 mmHg 组织缺氧（血乳酸2.44.6mmol/L）及多器官低灌注损伤 少尿+血Cr302.8 umol/L+代酸等 腹胀、肠鸣音消失、应激性溃疡 脓痰+T、WBC高+胸片报告+培养 既往病史 循证诊断(病例2)腹主动脉瘤破裂
5、、腹主动脉内支架型人工血管置入术后、左侧髂内动脉栓塞术后 失血性休克 胸腔积血 腹腔积血 多器官功能障碍（ARDS、AKI、胃肠功能障碍、肝功能损害）睾丸鞘膜积液 高钾血症、代谢酸中毒 病史+外院彩超+本院CT及CTA 血管介入造影及手术操作 入院血压85/53mmHg、入ICU血压血压80/50mmHg，伴乳酸高+器官灌注不足 CT显示 机械通气、氧合指数25 mmHg)比较突出，予监测减压、灌肠、限液、减水肿、保肠道、RRT调节内环境等 物理机药物方法改善微循环及血管痉挛。两侧胸腔闭式引流、镇静镇痛、控制心率、血压、防治VAP、目标抗生素使用等系列辅助治疗。阻止病情及多脏器功能的进一步恶化
6、，挽救了病人的生命。阻止病情及多脏器功能的进一步恶化，挽救了病人的生命。PICCO血流动血流动力学监测力学监测 充分镇静、联合多充分镇静、联合多药物降压、药物降压、机通气机通气 抗感染及支气管镜抗感染及支气管镜反复灌洗反复灌洗 速尿泵入及速尿泵入及CBP肝肾功支持肝肾功支持 腹内高压的综合处理腹内高压的综合处理 巨大主动脉夹层破裂伴巨大主动脉夹层破裂伴MODSMODS成功救治情况成功救治情况 其他多科的协作处理 抢救中的“亮点”(新技术、新方法应用)及时介入血管外科新技术“腔内隔绝+烟囱支架置入+动脉支架植入”血流动力学的脉搏波形分析（PiCCO监测）及结果运用 最新ARDS肺保护性通气策略、
7、BIPAP、控制肺膨胀等新通气技术 联合应用多种药物控制性镇静镇痛、降血压、降心率 反复支气管镜肺泡灌洗及局部用药治疗 经皮单步锥形气管切开 新的AKI定义及诊断标准提早识别AKI、ARF，早期小剂量速尿持续静脉泵入+CRRT支持肾功能 物理+药物促进胃肠道功能早期恢复和肠内营养 多新疗法联合降低腹内高压 根据乳酸清除率等优化液体管理 利用Seldinger法深静脉导管置入法作双侧胸腔闭式或腹腔引流术 机械通气高条件下带呼吸机行胸腹部CT检查。Take home:临床经验与价值(1)主动脉夹层：1周内死亡率6070%，甚至90%以上 四个器官功能障碍，死亡率100%两种高死亡率重症叠加，死亡几
8、乎不可避免 但通过多科通力合作，最终均抢救成功，有较多收获和临床经验价值：早期诊断，及时综合处理是关键 合理即刻处理是基础 急性重症主动脉夹层应首先给予强化的内科药物治疗 坚持三原则：镇静镇痛、控制性降血压、控制心率(大剂量倍他乐克/硝普钠使用)尽早血管介入或手术新技术应用保障后续抢救治疗；Take home:临床经验与价值(2)MODS早诊断，抓时机 脉搏波形监测血流动力学，同步药物或非药物调整前负荷、舒缩功能及血压，保证最佳血流动力学和多器官氧动力学改善 重症ARDS采用最佳PEEP、肺保护、防不张及循环干扰、应用大剂量沐舒坦 精心气道管理、反复支气管镜痰液引流、合理抗生素使用，阻止附加感
9、染 及时微小创伤的经皮气管切开，保障通气和控制感染 时刻强调对肝肾等器官有效保护，用CBP支持 用乳酸清除率及组织氧代谢监测指导液体管路 同时施用多措施减轻腹内高压 早期发现病情变化，给予及时处理及精心护理，才能保证抢救成功 科室协助:抢救成功的基石 就诊科室早期诊断、即刻处理，血管外科及介入科的外科或介入治疗、抢救过程中对症处理，术后ICU综合处理、MODS的抢救形成了一个连续、有条不紊、竭尽所能的通力协助 既使在ICU也涉及多科室间协助：胸外科指导处理胸腔积血；呼吸科协助肺疾诊治；五官科指导气管切开；心内科指导药物控制心率和血压；肾内科建议ARF的保护 血管外科及介入科处理动脉夹层、术后问题，并与ICU医师精准评估血管情况、相互探讨并协商最优治疗，这些多科室间协助保证了两例病人的抢救成功。完美结局 Thanks!
