1、产科抢救流程以及围手术期护理人员的合理分配 产科常见的危急重症 产前、产后大出血、羊水栓塞 各种原因引起的休克 DIC 心衰 肾衰 子痫 颅内出血 产后出血的发生率：产后出血的发生率：阴道分娩平均阴道分娩平均500ml(50%500ml),剖宫产剖宫产1000ml，再次剖宫产再次剖宫产+子宫切除子宫切除1500ml，急诊子宫切除术急诊子宫切除术3500ml。严重的出血（严重的出血（HCT降降10%或需输血）约为阴或需输血）约为阴道分娩中的道分娩中的4%，剖宫产中，剖宫产中6%。我国产后出血防治组的统计，阴道分娩失血我国产后出血防治组的统计，阴道分娩失血量量24小时为小时为398238ml，36
2、%的正常阴道分娩的正常阴道分娩400ml，剖宫产失血量为，剖宫产失血量为475.3263.2ml。产科出血抢救流程 开放静脉12条，给氧，监测体温，脉搏，呼吸，血压，留置导尿，记出 入量 询问病叱，必要检查，血尿常觃、血球压积准确估计出血量 产科出血抢救流程 产 前 出 血 绝对卧床监测腹部，体征及胎儿状况 前置胎盘：孕35周前抑制宫缩、止血，35周或保守无效，终止妊娠。胎盘早剥：迅速分娩，防治产后出血 产科出血抢救流程 产 后 出 血 宫缩乏力：按摩子宫、宫缩药、压迫子宫、无效、子宫动脉结扎、无效、子宫切除。胎盘因素：排空膀胱、处置胎盘、止血药、宫缩药、安定等，无效。软产道裂伤：迅速查找出血
3、点、缝合裂伤、压迫止血。凝血功能障碍：明确病因、补凝血因子、抗血管内凝血、输液输血、DIC晚期。在肝素化基础上抗纤溶。产科出血抢救流程 严重产伤必要时转上级医院。如出现休克则快速输晶体液1500ml，然后输胶体液500ml 所以我们可以计算一下，我院平均每月生产婴儿所以我们可以计算一下，我院平均每月生产婴儿1000个的为例：个的为例：大约阴数道分娩和剖宫产的比例是大约阴数道分娩和剖宫产的比例是6：4。阴道分娩发。阴道分娩发生严重出血每月有生严重出血每月有1000*60%*4%=24个个.剖宫产发生严剖宫产发生严重出血每月有重出血每月有1000*40%*6%=24个个 医生对产后出血的估计不足医
4、生对产后出血的估计不足 500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对有合失血量对正常产妇无太大的危险，但对有合并症的产妇后果不同。并症的产妇后果不同。有合并症的产妇是指子宫过度膨胀的产妇（多胞胎、有合并症的产妇是指子宫过度膨胀的产妇（多胞胎、羊水过多、巨大儿）、前置胎盘或胎盘早剥、贫血等。羊水过多、巨大儿）、前置胎盘或胎盘早剥、贫血等。WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量实际失血量低估低估30-50%。可见，医生对产后出血的估。可见，医生对产后出血的估计及认识都是非常不够的！计及认识都是非常不够的！产后出血的原因产后出血的原因 4T
5、原因 发生率 Tone 宫缩乏力 70%Trauma 子宫及产道损伤 20%Tissue 组织残留、胎盘植入 10%Thrombin 凝血功能异常 1%孕妇，女，32岁。主因：一胎孕足月头位，偶有下腹坠痛2天，于2013-05-14 15：15入院。病例特点：1.女性，32岁。2.平素月经规律4/30天，末次月经：2012年08月02日，预产期：2013年05月09日，于2012年08月19日因“男方弱精”在省二院行体外受精-胚胎移植术，术后肌注黄体酮针20毫克 日一次，治疗2个月，自诉孕早期B超符合孕周，伴恶心、呕吐等早孕反应，未治疗，孕早期无病毒感染史，无放射线接触史。孕4个月自感胎动至今
6、；孕期定期产检，产前筛查为低风险，四维彩超未提示异常，糖耐量检查未见异常，患者孕期无尿频、尿急及尿痛，无头痛、头晕及视物不清，无上腹部不适，现一胎孕足月头位，偶有下腹坠痛2天，未见红，未破水今日来院。孕期体重增加22kg。3.26岁结婚，均为初婚，0-0-0-0。4.既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、肾病及血液病史，无外伤、手术、药物过敏及输血史。预防接种史不详。5.查体：T36.7 P100次/分 R22次/分 Bp 126/78mmHg，心肺未闻及异常，腹膨隆如孕足月，宫高35cm，腹围106cm，宫体无压痛，偶触及宫缩，胎位头位，胎心140次/分，规律。6.阴查：骨盆
7、未见异常，宫颈管长1.5cm，宫口居中，质中，容1指，先露头，S-2.5，估计胎儿大小3500克。7.B超提示（2013-05-13：AFI:8.5cm。初步诊断：1.孕40+5周第一胎头位先兆临产2.IVF-ET妊娠。诊断依据：1.女性，32岁，0-0-0-0。2.平素月经规律4/30天，末次月经：2012年08月02日，预产期：2013年05月09日，2012年08月19日在医院院行体外受精-胚胎移植术。3.宫高35cm，腹围106cm，宫体无压痛，偶触及宫缩，胎位头位，胎心140次/分，规律。4.阴查：骨盆未见异常，宫颈管长1.5cm，宫口居中，质中，容1指，先露头，S-2.5，估计胎儿
8、大小3500克。5.B超提示（2013-05-13 市四院）：AFI:8.5cm。鉴别诊断：1.急性阑尾炎：患者无转移性右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热可除外。2.急性胃肠炎：患者无不洁食物饮用史，无恶心呕吐及腹泻，无持续性脐周疼痛可除外。诊疗计划：给予二级护理、普食，查血细胞分析、血凝四项、心电图、B超等，监测胎心胎动，向患者及家属交待病情。病情变化及抢救措施：患者1.孕40+6周第一胎头位临产；2.胎儿窘迫于2013-05-15 17:45在局麻+基础麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中出血300毫升，清理阴道积血，约1000毫升暗红色不凝血，子宫收缩欠佳，遂给予卡前列素氨丁三醇250微克肌注，同
9、时双合诊按摩子宫，压迫子宫下段，开放液路，羟乙基淀粉注射液500毫升、复方氯化钠500毫升静点；急查血细胞分析、血凝四项、离子测定、D-二聚体、肝功+LDH、肾功+蛋白，请三线主任医师到场，同时报告于科室主任。18:30三线主任医师、麻醉主任医师到场，麻醉主任给予置中心静脉置管；18：40 血压145/85mmHg，心率100次/分，血氧饱和度：99%，持续按摩子宫，阴道不凝血约500毫升；19：00 向患者家属交待病情考虑产后出血，必要时需输血抢救，患者家属理解病情，签输血知情同意书；19:13急查血气分析示血色素58g/L，订悬浮红细胞8单位、冷沉淀10单位，血浆400毫升，血压149/9
10、0mmHg，血氧饱和度99%，脉搏120次/分，此时血尿10毫升，给予10%葡萄糖酸钙10毫升入液静点，地塞米松10毫克入壶，立止血2单位入壶；19:15 血压140/90mmHg，心率160次/分，血氧饱和度：99%，输冷沉淀10单位；19:22 血压140/90mmHg，心率162次/分，血氧饱和度：99%，输入悬浮红细胞4单位，血细胞分析回报：白细胞:34.6*109/L、中性粒细胞百分比:86.9%、血色素:99g/L，血凝四项:凝血酶原时间:26.2秒、凝血酶原时间国际标准化比值:2.32、活化部分凝血酶原时间:45.5秒、纤维蛋白原:100秒，离子测定五项回报正常；19：28 血压
11、145/95mmHg，心率155次/分，血氧饱和度：99%，肝肾功能回报：谷草转氨酶 53U/L 间接胆红素 24.6umol/L，总蛋白 55g/L，白蛋白 31g/L，D-二聚体225500ng/ml，现子宫收缩欠佳，间断清理阴道积血，为多量不凝血，再次给予卡前列素氨丁三醇250微克肌注，考虑病情危重，请大产科主任医师，产科主任医师到场协助，再次订悬浮红细胞4单位、冷沉淀20单位、血浆600毫升；19:30 血压140/90mmHg，心率155次/分，血氧饱和度：99%，加压静点血浆300毫升，急复查血细胞分析、血凝四项、离子测定；19:40加压静点冷沉淀10单位，产科主任医师、产科主任医
12、师、科室主任医师到场；19：50 血压130/90mmHg，心率150次/分，血氧饱和度：99%，血细胞分析示：白细胞:28.53*109/L、中性粒细胞百分比:82.9%、血色素:65g/L，血凝四项：凝血酶原时间:26.7秒、凝血酶原时间国际标准化比值:2.37、活化部分凝血酶原时间:66秒、纤维蛋白原:100秒，离子测定五项：钙离子1mmol/L 余正常，加压静点悬浮红细胞2单位；20：00 考虑患者病情危重，改全麻麻醉；20:04 血压130/90mmHg，心率145次/分，血氧饱和度：99%，子宫收缩仍无明显好转，清理阴道积血仍为不凝血，考虑病情危重，向患者及家属交待病情，现患者病情
13、危重，下病危通知书，为挽救患者生命准备二次开腹，患者家属表示理解配合治疗并签字；20：08 血压130/80mmHg，心率145次/分，血氧饱和度：100%，查血气分析 51 g/L，全麻成功，产科主任医师、科室主任医师开始行二次开腹手术；20：15 手术进行中，血压130/70mmHg，心率140/分，血氧饱和度：100%，给予10%葡萄糖酸钙10毫升入液静点，红细胞2单位加压静点，血浆700毫升加压静点，复查血细胞分析、血凝四项、离子测定；20：20 手术进行中，子宫体收缩可，子宫下段收缩欠佳，卡前列素氨丁三醇250微克宫体注射，行双侧子宫动脉结扎+子宫下段排式缝合术，子宫收缩欠佳，遂给予
14、B-Lynch缝合术，子宫收缩较好，出血不多，再次向患者家属交待病情，目前患者出血明显减少，但需观察出血量，仍随时有切除子宫可能，患者家属理解并签字；2 20：30 血压120/70mmHg，心率130次/分，血氧饱和度：100%，血细胞分析示：白细胞:14.5*109/L、中性粒细胞百分比:86.3%、血色素:68g/L，血凝四项：凝血酶原时间:21.4秒、凝血酶原时间国际标准化比值:1.82、活化部分凝血酶原时间:49.2秒、纤维蛋白原:0.71g/L、凝血酶时间测定:45.3秒，离子测定五项：钙离子1mmol/L 余正常，患者至此血性尿20毫升，予呋塞米10毫克入壶；20：45 血压12
15、0/60mmHg，心率120次/分，血氧饱和度：100%，复查血细胞分析、血凝四项、离子测定，红细胞4单位、冷沉淀10单位加压静点；产科产科DIC的抢救的抢救 一一.诊断：诊断：1.同时有下列三项异常 1）血小板 10万/dl 2）纤维蛋白原 15秒 4）3P试验（+）2.试管内凝血试验：静脉血5ml置15ml试管内，一般于6分钟内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量150mg/dl。如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含量100mmHg,心率30ml/hr，HCT 30%。2)一般补充血容量是4U悬红血配1只新鲜冰冻血浆,DIC时以1:1比例输入 3)如血压正常时先输4只新鲜冰冻血浆 产科产科D
16、IC的抢救的抢救 4)血压低时,快速输入血液的800-1000ml 5)大量输血注意枸橼酸中毒：中毒量 15g4000-5000ml血液 1000ml血液补充10%葡萄糖酸钙10ml 产科产科DIC的抢救的抢救 2.补充凝血因子 1）血小板：2.0 x1010/袋(20-25ml)，血小板5万/dl或血小板降低出现不可控制渗血时使用，1袋/10kg体重，采集72小时内用掉。2）新鲜冷冻血浆：含有全部凝血因子,血浆蛋白6-8g%,纤维蛋白原0.2-0.4g%,其它凝血因子0.7-1U/ml，达到10-15ml/kg才能有效。产科产科DIC的抢救的抢救 3）普通冰冻血浆：补充稳定的凝血因子II，VII，IX，X和血浆蛋白。4）冷凝沉淀物：每袋从200ml血浆中提取，含有VIII因子80-100单位，纤维蛋白原250mg，血浆20ml，1袋/10kg体重。5）纤维蛋白原：输入1克可提升血液中纤维蛋白原25mg/dl，可输入2-4克。产科产科DIC的抢救的抢救 3.升压药物应用:多巴胺/阿拉明(1:1):20-40mg+5%GS500ml/IV（收缩外周血管，扩张内脏血管）。4.纠正酸中毒：5
