1、等级医院评审指标解读等级医院评审指标解读 医学影像管理与持续改进 检查方法检查方法 查阅各相关文件及资料（查阅各相关文件及资料（1年度范围）年度范围）现场查看、访谈现场查看、访谈 追踪检查追踪检查（资料追踪，患者检查过程追踪）（资料追踪，患者检查过程追踪）依据依据安徽省等级医院评审医技组影像检查手册安徽省等级医院评审医技组影像检查手册 2012 一年或一年以上的材料准备一年或一年以上的材料准备 依据：医院在提交评审申请材料前，应当依据：医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于开展不少于6 个月的自评工作。个月的自评工作。（等级医院等级医院评审暂行办法评审暂行办法第三章第三章 第十六条：评审计划
2、第十六条：评审计划）一、评审采用一、评审采用A、B、C、D、E五档表达方式五档表达方式 A-优秀优秀 B-良好良好 C-合格合格 D-不合格不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先优秀”，必须先符合“符合“B-良好”档的要求。良好”档的要求。评审表述式评审表述式 评审表述式评审表述式 二、标准条款的性质结果二、标准条款的性质结
3、果 评分说明的制定遵循评分说明的制定遵循PDCA循环原理，循环原理，P即即plan,D即即do，C即即check，A即即act，通过质量管理计划的制订，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表：由于标准条款的性质不同，结果表达如表：A B C D 优秀优秀 良好良好 合格合格 不合格不合格 有持续改进，有持续改进，成效良好成效良好 有监管有结果有监管有结果 有机制有机制 且能有效执行且能有效执行 仅有制度或规章，仅有制度或规章，未执行未执行 PDCA PDC PD 仅仅P或全无或全
4、无 医学影像管理与持续改进医学影像管理与持续改进 检查内容检查内容 4.17 医学影像管理与持续改进医学影像管理与持续改进 计计5条（条（4.17.14.17.5）12款指标（四级目录：款指标（四级目录：4.17.1.1 4.17.5.1）此外，严格执行“危急值”报告制度与流此外，严格执行“危急值”报告制度与流程（程（3.6.1）。（。（核心条款）核心条款）4 417171 1医学影像（普通放射、超声）部门设置、布局、设备设施符合医学影像（普通放射、超声）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗放射诊疗管理规定管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 24 小
5、时急诊影像服务。小时急诊影像服务。放射科、功放射科、功能科、核医能科、核医学科学科 4.17.1.1 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。【】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合目许可登记，符合放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定,取得取得放射诊疗许可证放射诊疗许可证。2.提供医学影像服务项目与医院功能任提供医学影像服务项目与医院功能任务一致务一致,能满足临床需要。能满足临床需要。3.3.X X线摄影线摄影、超声超声检查提供检查提供2424小时小时 7 7天天的的急诊（包括床
6、边急诊）检查服务。急诊（包括床边急诊）检查服务。1 1检查有无检查有无放射诊疗许可放射诊疗许可证证。2 2检查医学影像服务项目与检查医学影像服务项目与医院功能任务是否一致医院功能任务是否一致,能否能否满足临床需要。满足临床需要。3 3检查检查线摄影线摄影、超声超声检查检查能否提供能否提供24 24 小时小时 7 7天天的急诊的急诊（包括床边急诊）检查服务。（包括床边急诊）检查服务。主要检查主要检查放射诊疗放射诊疗许可证许可证、排班表、床排班表、床边急诊登记边急诊登记薄等薄等 【】符合【】符合“”，并，并 1.有明确的服务项目、有明确的服务项目、时限时限规定并公示规定并公示，普通项目当日完成检查
7、并出具报告，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。能遵循执行。2.2.CTCT提供提供2424小时小时 7 7天天的急诊检查服务。的急诊检查服务。符合符合“”，并，并 1 1检查服务项目、检查服务项目、时限时限规定规定。2 2检查检查的急诊检查服务的急诊检查服务 “时限时限”是是指预约的时指预约的时限，不是出限，不是出报告的时限报告的时限 【】符合【】符合“”，并，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一各类影像检查统一编码，实现患者一人一个人一个唯一唯一编码管理。编码管理。2.医院设有医院设有PACS系统，运行良好，图像系统，运行良好，图像清晰，清晰，3年以上离线存储功能。年以上离线存
8、储功能。3.3.医生工作站调阅，至少具备医生工作站调阅，至少具备3 3年在线查年在线查询。询。符合符合“”，并，并 1 1检查影像检查统一编码情检查影像检查统一编码情况。况。2 2检查系统运行状检查系统运行状态和在线查询、离线存储情况态和在线查询、离线存储情况。PACSPACS系统运系统运行尚不足行尚不足3 3年通过计算年通过计算平均每天数平均每天数据存储量及据存储量及服务器硬盘服务器硬盘总容量推算总容量推算 1、放射诊疗许可证及配置许可证，参照、放射诊疗许可证及配置许可证，参照2006年年 卫生部第卫生部第46号令号令放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定由卫生行政部门审核颁发，由卫生行政部门审核
9、颁发，科室存有原件或复印件。科室存有原件或复印件。2、科室应当备有检查服务项目列表及收费标准并同时在、科室应当备有检查服务项目列表及收费标准并同时在显著位置向患者公示。显著位置向患者公示。3、急诊检查可以暗访或临床组追踪检查方式；、急诊检查可以暗访或临床组追踪检查方式；4、预约检查时限及诊断报告出具时间应当有相关规定或、预约检查时限及诊断报告出具时间应当有相关规定或流程公示体现，检查组可能或暗访或跟踪检查。流程公示体现，检查组可能或暗访或跟踪检查。5、普通、普通X线、线、CT、超声的急诊检查服务可能有暗访或非、超声的急诊检查服务可能有暗访或非本科室工作人员访谈进行本科室工作人员访谈进行 6、输
10、入唯一编码可以调阅患者所有放射科影像资料、老、输入唯一编码可以调阅患者所有放射科影像资料、老片及既往报告，便于对比复查，结合其他影像资料提高诊片及既往报告，便于对比复查，结合其他影像资料提高诊断准确率；断准确率；7、现场检查、现场检查PACS的调阅功能；的调阅功能；4.17.1.1 4.17.1.1 二级综合医院医技科室基本技术项目二级综合医院医技科室基本技术项目 为有序合理使用本区域的医疗资源，学科设置为有序合理使用本区域的医疗资源，学科设置与专业项目，应立足本院常见病临床诊疗需求与专业项目，应立足本院常见病临床诊疗需求为主，以下所列“学科设置与专业项目”大部为主，以下所列“学科设置与专业项
11、目”大部分引自第一周期二级医院评审标准设置的分引自第一周期二级医院评审标准设置的医医技科室技术准技科室技术准要求，若是非本院临床常用项要求，若是非本院临床常用项目或县（直辖市的区）域内已有三级综合性医目或县（直辖市的区）域内已有三级综合性医院可实行委托服务。如有与省、自治区、直辖院可实行委托服务。如有与省、自治区、直辖市卫生行政部门批准已发布的现行文件不一致市卫生行政部门批准已发布的现行文件不一致处，以省、自治区、直辖市卫生行政部门发布处，以省、自治区、直辖市卫生行政部门发布的文件为准。的文件为准。4.17.1.1 二级综合医院医技科室基本技术项目二级综合医院医技科室基本技术项目 一、检验科（
12、本处略）二、病理科（本处略）三、医学影像科 （一）设备要求。1.大型X线机、CR或DR、胃肠造影机。2.超声诊断仪。3.CT（可选，县医院为必选）。（二）影像诊断学要求。1.全身各部位的X线摄影（包括CR或DR）、床旁摄影及相应诊断等。2.胆囊、胆道、胃肠道、泌尿生殖系等影像学检查及诊断等。3.CT检查及诊断（可选，县医院为必选）。4.动脉及静脉造影术。（可选）（三）超声波诊断学要求。1.表浅器官（眼、甲状腺、乳腺）的检查及诊断。2.腹部脏器与泌尿系器官的检查及诊断。3.妇产科疾病的检查及诊断。4.心脏与周围血管（颈部血管、四肢血管）的检查及诊断（可选）。5.浆膜腔超声波引导穿刺治疗。（可选）
13、6.超声波穿刺细胞学和组织学检查。（可选）7.颅脑超声波检查（可选）。四、药剂科（本处略）五、临床功能检查 （一）心功能检查。心电图检查及正确诊断。（二）肺功能检查。一般肺功能检查。（三）电生理检查。脑电检查、无创心电生理检查。（四）内镜检查。食道、胃、十二指肠、乙状结肠、直肠内窥镜检查。4 417171 1医学影像（普通放射、超声）部门设置、布局、设备设施符合医学影像（普通放射、超声）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗放射诊疗管理规定管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 24 小时急诊影像服务。小时急诊影像服务。放射科、功放射科、功能科、核医能科、
14、核医学科学科 41712 根据医院规模根据医院规模和任务配备医和任务配备医疗技术人员，疗技术人员，人员梯队结构人员梯队结构合理。合理。【】1.医师、技术人员和护士配备符合相关规医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。范，满足工作需要。2.各级各类人员具有相应资质和执业资各级各类人员具有相应资质和执业资格。格。1检查人员配备情况。检查人员配备情况。2各级各类人员执业证书、各级各类人员执业证书、大型设备上岗证书等。大型设备上岗证书等。杜绝无相应资质的人员独立值班【】符合“”，并【】符合“”，并 根据医院功能任务与设备的种类设若干根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理
15、。专业组，人员梯队结构合理。符合“”，并符合“”，并 1检查学科内设置专业组情检查学科内设置专业组情况。况。2各专业组人员梯队结构合各专业组人员梯队结构合理。理。【】符合“”，并【】符合“”，并 科主任为科主任为副主任医师副主任医师或以上人员。或以上人员。符合“”，并符合“”，并 1.检查科主任专业技术任职资检查科主任专业技术任职资格。格。科主任需有相关的文字介绍材料及对应支撑材料 1、属科室人力资源管理范畴，医、技、护配备、属科室人力资源管理范畴，医、技、护配备合理；合理；2、人员资质证书复印件或原件，可建立个人档、人员资质证书复印件或原件，可建立个人档案包括科室人员学历证书、医师资格证书、
16、医师案包括科室人员学历证书、医师资格证书、医师执业证书、技师证书、大型医用设备上岗证、职执业证书、技师证书、大型医用设备上岗证、职称证书、职称聘任证书、社会任职相关证书，并称证书、职称聘任证书、社会任职相关证书，并应当结合资格证书检查排班是否合理，各岗位工应当结合资格证书检查排班是否合理，各岗位工作人员是否与相应的资质向对应；作人员是否与相应的资质向对应；3、专业组的设置情况，可根据科室情况进行设、专业组的设置情况，可根据科室情况进行设置置 4、检查科室人员梯队结构，各级职称人员数量、检查科室人员梯队结构，各级职称人员数量级结构；级结构；4.17.1.2 4 417171 1医学影像（普通放射、超声）部门设置、布局、设备设施符合医学影像（普通放射、超声）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗放射诊疗管理规定管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 24 小时急诊影像服务。小时急诊影像服务。放射科、功放射科、功能科、核医能科、核医学科学科 41713 科室有必要的科室有必要的紧急意外抢救紧急意外抢救用的药品器材用的药品器材，相关人员具备相关人员具备紧急
