1、偏 头 痛 概述：是临床常见症状，通常指局限于头颅上半部（眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部分的疼痛。机制：颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器收到刺激，经痛觉传导通路传导到达大脑皮质而引起。颅外痛敏结构 颅骨骨膜、头皮皮肤、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉和颅外动脉、第2和第3颈神经 眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部、鼻粘膜。颅内痛敏结构包括 静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉神经、舌咽神经和迷走神经、颈内动脉近端部分及邻近Wills环分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉中继核。头痛 分类（国际头痛分类ICHD-III）原发性头痛原发性头痛 偏头痛 紧张型头痛 三叉自主神经性头痛 其它的原发性
2、头痛 原发性咳嗽头痛 原发性运动性头痛 原发性性活动伴随的头痛 原发性霹雳头痛 继发性头痛继发性头痛 缘于头、颈部外伤的头痛 缘于头颈部血管疾病的头痛 缘于非血管性颅内疾病的头痛 缘于物质或物质戒断的头痛 缘于感染的头痛 缘于内环境紊乱的头痛 缘于头、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的疼痛 缘于精神疾病的头痛 脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛其他头痛 脑神经痛和中枢性颜面痛 三叉神经痛三叉神经痛 舌咽神经痛 面神经痛 枕神经痛 视神经炎 缺血性眼神经麻痹 复发性痛性眼肌麻痹 中枢神经痛 其他头痛 偏头痛 无先兆的偏头痛 有先兆的偏头痛 儿童周
3、期综合症为前驱的偏头痛 视网膜性偏头痛 偏头痛合并症 很可能的偏头痛 1.无先兆偏头痛诊断标准（80%）至少有满足标准B-D的5次发作 A.每次持续472小时（未治疗或治疗无效）B.头痛至少有下列特征中的两项 单侧痛 搏动性痛 中或重度疼痛 因日常体力活动加重或避免此类活动（如走路或爬楼梯）C.头痛过程中至少伴随下列一项 恶心和/或呕吐 畏光和畏声 D.不能归因于其它疾患 对小儿，持续172小时 婴幼儿的畏光畏声可从其行为判断 发作频率15天/月则诊断为慢性头痛 2.有先兆的偏头痛（10%）有偏头痛的典型先兆的头痛 无偏头痛的典型先兆的头痛 无头痛的典型先兆 家族性偏瘫性偏头痛FHM 散发性偏
4、瘫性偏头痛 基底型偏头痛 有先兆的偏头痛的诊断标准 1.至少2次头痛发作符合B-E 2.能完全逆转的视觉、感觉、或言语症状，但无运动障碍 3.至少满足下列两项 同向视觉症状包括阳性体征（如点状色斑或线形闪光幻觉），和/或阴性症状（视野缺损），和/或单侧感觉症状包括阳性体征（针刺感）和/或阴性体征（麻木感）至少一个症状渐渐发展5分钟和/或不同症状接连发生。每个症状持续560分钟 4.满足无先兆偏头痛诊断标准B-D的头痛在有先兆时发生或在先兆发生后60分钟内发生 5.不能归因于其它疾患 3.儿童周期综合症为前驱的偏头痛 周期性呕吐综合征 腹型偏头痛 良性发作性眩晕 儿童周期综合症为前驱的偏头痛 周
5、期性呕吐综合征 1.至少次发作符合标准和。2.周期性发作，个别患儿呈刻板性，强烈恶心和呕吐持续小时至天。3.发作期间呕吐至少次小时，或至少小时。4.两次发作间期症状完全缓解。5.不能归因于其它疾病。至少次发作符合标准 A.腹部疼痛发作持续小时（未治疗或治疗不成功）。B.腹部疼痛具备以下所有特点：1.位于中线、脐周或难以定位 2.性质为钝痛或“微痛”3.程度为中度或重度 C.腹痛期间至少有以下项：1.食欲减退2.恶心3.呕吐 4.苍白。D.不能归因于另一种疾病。腹型偏头痛 儿童良性发作性眩晕 “无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到数小时后自行缓解”至少应在次以上。发作间期神经系统检查和听力、前庭功能
6、正常，脑电图正常。4.偏头痛合并症 慢性偏头痛 偏头痛持续状态 无梗塞的持续先兆 偏头痛性梗塞 偏头痛诱发的癫痫 5.慢性偏头痛 偏头痛15天/月，持续3个月以上，无药物滥用。如有药物滥用（急性抗偏头痛药物和/或混合止痛药10天/月）或普通止痛药服用15天/月，则诊断为药物滥用性头痛8.2，如停药后症状改善，则更支持该诊断。否则诊断为伴可能药物滥用的可能偏头痛。6.偏头痛持续状态 尽管经过治疗，头痛仍持续72小时以上。伴虚弱。如不伴虚弱，则诊断无先兆的可能偏头痛。无梗塞的持续先兆 先兆持续2周以上 无梗塞的影像学证据 偏头痛性梗塞 7天内1个或更多个偏头痛先兆不能完全恢复，和/或相关的缺血性梗
7、死的神经影像学定位依据。与其它原因引起的中风的鉴别诊断：神经系统缺损症状必须与先前发作的偏头痛先兆极其相似 中风发生在典型的偏头痛发作过程中 必须排除其它中风的原因 1.5.5 偏头痛激发的癫痫 癫痫在偏头痛先兆发生的一小时内发生 眼肌麻痹型偏头痛 放入13颅神经痛和与中枢疾病有关的面痛中。诊断标准为 A.至少次发作满足 B.偏头痛样头痛发作的同时或日内发生第3、和（或）对脑神经中一条或多条轻瘫 C.适当的检查排除眼窝和后颅窝组织损伤。偏头痛 是临床常见的原发性头痛，特征是多发性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续4-72小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动可加重头痛，安静环境、休
8、息可缓解头痛。患病率为：5%-10%。病 因 内因：遗传易感性：60%有家族史，其亲属发生偏头痛的风险是一般人群的3-6倍。性别：女性男性 年龄：多在青春期发病，月经期易发作。妊娠或绝经后发作减少或停止。外因：环境 食物（奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制品、巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄酒）药物（口服避孕药、血管扩张剂）诱发。其它诱发因素（强光、过劳、应激、失眠过度或过少、禁食、紧张、情绪不稳定）发病机制 发病机制尚不清楚，可能为以下学说 由血管收缩功能障碍引起 血管学说 原发神经功能紊乱性疾病，由皮质扩展性抑制引起。神经学说 三叉神经节及其纤维受刺激，引起神经肽释放增加。三叉神经血管学说
9、感觉模式失调有关的疾病。视网膜-丘脑-皮质机制 鉴别诊断 丛集性头痛 紧张型头痛 痛性眼肌麻痹综合征 症状性偏头痛 药物过度使用性头痛 治疗 减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发 偏头痛治疗 药物治疗 发作期治疗 预防性治疗 非药物治疗 宣教、科学、正确的防治观念觉目标 发作期治疗 目的：快速、持续镇痛，减少头痛再发，恢复患者正常生活状态。2 h后无痛；2 h 后疼痛改善，由中重度疼痛转为轻度或无痛（或 VAS 下降 50%以上）；疗效具有可重复性，3 次发作中有 2 次以上有效；在治疗成功后的 24 h 内无头痛再发生或无需再次服药 有效标准 选药原则：根据头痛严重程度、伴随症状、
10、既往用药及个体情况而定。方法：分层法：基于头痛程度、功能受损程度及之前对药物的反应选药。阶梯疗法：每次头痛发作时均首先给予非特异性药物治疗，如治疗失败再给予特异性药物治疗。分层法治疗组不良反应稍高于阶梯法，但不良反应均较轻，仅表现为乏力、头晕、感 觉异常等常见的曲坦类药物不良反应。注意：药物使用应早期足量使用，延迟使用疗效下降、复发及不良反应的比例增高。有严重的恶心和呕吐时，应胃肠外给药。甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗。不同曲坦类药物在疗效及耐受性方面略有差异。对某一个体患者而言，一种曲坦无效，可能另一曲坦有效；一次无效，可能另
11、一次有效。麦角类作用持续时间长、复发率低，故适于发作时间长或经常复发的患者。为预防药物过量性头痛，单纯 NSAIDs 制剂的使用在 1 个月内不能超过 15 天，麦角碱类、曲坦类、NSAIDs 复合制剂则不超过 10 天。有效性指标：包括偏头痛发作频率、头痛持续时间、头痛程度、头痛的功能损害程度及急性 期对治疗的反应。指征：患者的生活质量、工作和学业严重受损（需根据患者本人判断）；每月发作频率 2 次以上；急性期药物治疗无效或患者无法耐受；存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、伴有脑干先兆偏头痛亚型等；连续 2 个月，每月使用急性期治疗 6 8次以上。偏头痛
12、发作持续 72 h 以上等。预防性药物治疗 目的：降低发作频率、减轻发作程度、减少失能、增加急性发作期治疗的疗效 其他治疗 1.中医治疗（中药、针灸、推拿）：中药（都梁软胶囊、头痛宁）可有效治疗偏头痛，比单纯西药治疗效果好，针灸治疗偏头痛，应在疼痛发作之初、痛势未甚时及时治疗，效果更佳。推拿对偏头痛有一定疗效。头面部和颈项部的不同穴位推拿按摩常常可以缓解疼痛。2.心理治疗和物理治疗:包括放松、生物反馈及认知治疗。以下情况可考虑行为治疗：患者希望获得非药物治疗；患者不能耐受药物治疗或者有药物禁忌证；药物治疗无效或效果较差；妊娠、准备妊娠或哺乳期；频繁或较大剂量使用镇痛剂或其他急性期治疗药物；具有明显的生活应激事件或患者缺乏合适的应激处理能力。3.外科治疗 有研究提示卵圆孔未闭(PFO)与伴有先兆的偏头痛之间存在关联。偏头痛患者经皮 PFO 封堵手术对偏头痛预防发作的疗效存在争议。神经阻滞疗法治疗偏头痛已受到临床关注。
