1、刘 树 琴 教授 主任医师 教学目标 了解健康评估的概念与特点 掌握健康评估的方法 熟悉健康评估的步骤及内容 掌握临床几种常见疾病的评估 第一节 评估步骤 一、健康评估的概念 健康评估健康评估是研究诊断个体、家庭或社会对现存的或潜在健康问题或生命过程的反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。简而言之，健康评估是一个有计划地、系统地收集有关被评估者的健康资料，并对资料的价值进行判断的过程。二、健康评估的特点 （一）对象的复杂性 （二）时间的紧迫性 （三）资料的不完备性 （四）诊断的概然性 三、健康评估的步骤 （一）搜集临床资料 正确的评估来源于周密的调查研究。在搜集资料过程中，应注意其真实
2、性、系统性和完整性，防止主观臆断和片面性的倾向。（二）分析、评价、整理资料 在进行分析、综合、推理和判断病情的过程中，运用辨证唯物主义的观点，特别要注意以下几个问题：现象和本质 局部与整体 主要矛盾与次要矛盾 共性与个性 典型与不典型 动态的观点 （三）评估资料，提出初步诊断 建立诊断时应注意以下几个原则：最好能用一个诊断来解释全部临床现象。如有 两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列。诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病，在未能完全排除器质性疾病以前，不可轻易做出神经官能性
3、疾病的诊断，以免造成误诊或漏诊。（四）确立治疗与预防方案 初步诊断提出后，医生应该根据医学知识，评估被检者目前的健康状况，以此提出切合实际的生活指导方案、治疗方案、预防措施等全方位计划。需注意：必须用发展的观点进行分析 及时补充或更正初步诊断，进一步充实评估资 料，使健康指导更有针对性。第二节 健康评估方法 一、健康评估方法的概念 健康评估方法指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病，判断鉴别，做出决策的一种逻辑推理方法。它不仅是一种诊断过程中的基本方法，也是随访观察、治疗决策、预后判断及健康指导等活动中不可缺少的逻辑思维方法。二、常用的健康评估思维方
4、法 （一）顺向思维评估法 （二）逆向思维评估法 （三）肯定之否定评估法 （四）否定之否定评估法 （五）差异评估法 （六）治疗评估法 三、健康评估思维的基本原则（一）整体性原则（二）具体性原则（三）动态原则（四）一元论原则（五）首先考虑常见病和多发病（六）首先考虑器质性（七）首先考虑可治性疾病（八）实事求是原则 第三节 健康评估的内容 一、健康评估的种类一、健康评估的种类 （一）健康（一）健康 1990年，世界卫生组织定义了四维健康概念，即“一个人在身体健康、心理健康、社会适应健康和道德健康四个方面皆健全”。（二）亚健康（二）亚健康 一般来说，亚健康状态由四大要素构成：即排除疾病原因的疲劳和虚弱
5、状态，介于健康与疾病之间的中间状态或疾病前状态，在生理、心理、社会适应能力和道德上的欠完美状态，以及与年龄不相称的组织结构和生理功能的衰退状态。（三）疾病（非健康）状态（三）疾病（非健康）状态 疾病状态指非健康状态，应当注意有这样几个现象：第一，心脑血管疾病人数仍在增加且年轻化，脑供血不全、高血压、心脏病等病症及早期症状患者增多。第二，以2型糖尿病患者为首的代谢系统疾病患者增多，从前患者年龄集中在4050岁间，现在3040岁的患者不在少数。对于疾病状态的被检者应当进一步做出诊断进行评估，诊断包括：直接诊断排除诊断鉴别诊断 二、健康评估的内容（一）（一）身体评估身体评估 是指评估者通过自己的感官
6、或借助听诊器、血压计、体温表等辅助工具对被评估者进行细致观察与系统检查，找出机体正常或异常征象的评估方法，是获取护理诊断依据的重要手段。身体评估以解剖生理学和病理学知识为基础，且具有很强的技术性。正确、娴熟的操作可获得明确的评估结果，反之，则难以达到评估的目的。（二）（二）心理、社会评估心理、社会评估 从自我概念、认知水平、情感和情绪、个性、压力与应对、角色与角色适应、文化以及家庭和环境等方面全面阐述如何对被评估者进行全面评估。二、疾病评估的内容和方法 综合的疾病评估是医生制定治疗方案的重要依据 必须是概括、全面、重点突出。包括的内容有：（一）病因评估（二）病理解剖评估（三）病理生理评估（四）
7、疾病的分期与分型评估（五）并发症评估（六）伴发疾病评估 第四节 临床常见疾病的评估 一、原发性高血压 二、心力衰竭 三、冠状动脉粥样硬化性心脏病 四、糖尿病 五、高脂血症 一、原发性高血压（一）概念 原发性高血压也称高血压病，是一种主要由于高级中枢失调引起的全身性疾病，主要表现为体循环动脉血压升高及靶器官（心、脑及肾）的损害等。（二）诊断标准 在不同时间（不同日）测量血压3次，凡收缩压大于或等于140mmHg,或舒张压大于或等于90mmHg,均可确诊为原发性高血压。（三）病因 病因未明，可能与下列因素有一定关系：脑力劳动者尤其是从事紧张脑力工作人员；食盐过多；肥胖；遗传。（四）分类 高血压按照
8、其发病的急缓，可以分为缓进型高血压和急进型高血压两种。临床上以缓进型多见。（五）原发性高血压的评估 1、按照血压高低进行评估：2004年中国高血压防治指南中基本采用的是世界卫生组织诊断高血压的标准。其中，将120139/8089mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果.血压处于此范围内者,应认真改变生活方式,及早预防,以免发展为高血压。类别 收缩压 舒张压 正常血压 130 85 正常高值 120139 8089 高血压 140 90 1级高血压 140159 9099 2级高血压 160179 100109 3级高血压 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 2、按照临床
9、表现进行评估（1）原发性高血压期（2）原发性高血压期（3）原发性高血压期（4）高血压危象（5）高血压脑病 3、综合性评估 即将高血压看作病人心血管病总危险的一部分，全面评估病人的心血管危险性。心血管危险因素包括年龄、性别、血脂、体重指数、吸烟和心血管病家族史。二、心力衰竭（一）概念 心力衰竭简称心衰，是指在静脉回流正常的情况下，由于心脏功能显著减弱，不能有效地将静脉回流的血液排出，以致心脏排血量减少，不能满足人体代谢的需要，出现动脉系统缺血、静脉系统淤血的一种临床综合征。（二）病因 心力衰竭是一组临床上极为常见的心血管综合征，是多数器质性心脏病人几乎不可避免的结局。如高血压性心脏病、冠心病、风
10、心病等，发长到一定阶段，均可出现心力衰竭。（三）诱因 1、感染 2、心律失常 3、血容量增加 4、过度体力劳累或情绪激动 5、治疗不当 6、原有心脏病变加重或并发其他疾病（四）分类 1、按照心衰发生的部位分类：左心衰、右心衰、全心衰 2、按照心衰发生急缓分类：急性心衰、慢性心衰 3、按照血液动力学分类：收缩性心衰、舒张性心衰（五）临床表现（略）（六）心力衰竭的评估 1、按照患者自觉的活动能力进行心脏功能评估 按照心脏对劳动负荷的承受能力，把心脏的功能 分成四级：级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时 一般活动 不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息
11、时无自觉 症状，但平时一般活动下出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引 起上述症状；级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现 心衰的症状，体力活动后加重。2、按照客观检查进行心脏功能评估 根据客观的检查手段如心电图、负荷试验、X线、超声心动图等来评估心脏的严重程度，分为A、B、C、D四级：A级：无心血管疾病的客观依据；B级：客观检查示有轻度的客观证据；C级：有中度心血管疾病的客观依据；D级：有严重心血管疾病的表现。说明：至于在各种不同的检查中轻、中、重的标准如 何规定，完全由医生作出判断。3、根据患者运动耐力进行评估 常用6min步行
12、试验.6min步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离，若6min步行距离150m,表明为重度心功能不全;150425m为中度;426550m为轻度心功能不全。本实验除用以评定心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。三、冠状动脉粥样硬化性心脏病（一）概念 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。（二）冠心病的分型 本病可分为5种临床类型：1、无症状性心
13、肌缺血型心脏病 2、心绞痛型冠心病 3、心肌梗死型冠心病 4、缺血性心肌病型冠心病 5、猝死型冠心病 上述5种类型的冠心病可以合并出现。近年来提出的急性冠脉综合征（ACS）包括了不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死。（三）冠心病的评估 （1）稳定型心绞痛的评估 根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，心电图的动态ST-T改变，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立临床诊断。必要时可行动态心电图负荷试验，诊断有困难时可依靠冠状动脉造影。稳定型心绞痛一般病情稳定，在近期之内无发生心肌梗死或发生致命性心律失常的危险。（2）不稳定型心绞痛
14、的评估 由于不稳定型心绞痛病人的严重程度不同，其处理和预后也有很大的差别，在临床分为低危组、中危组和高危组。低危组是指新发的或是原有劳动力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移 1mm,持续时间20min;中危组是指就诊前1个月内(但48h内未发)发作1次或数次,静息心绞痛及梗死后心绞痛,发作时ST段下移1mm,持续时间20min;高危组是指就诊前48h内反复发作,静息心绞痛ST段下移 1mm,持续时间 20min。但不论分为何组,近期内均有发展成为心肌梗死的可能性,健康医生应当高度警惕。（3）心肌梗死的评估 根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查发现，诊断本病并不困难。对老年患者，
15、突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。心肌梗死的预后常与梗死的面积及严重并发症有关。常见的并发症有以下几种：心源性休克、严重心律失常、泵衰竭、急性乳头肌功能不全、心室破裂、心室壁瘤、心肌梗死后综合征。四、糖尿病（一）概念 糖尿病是一种由遗传基因决定的全身慢性代谢性疾病。由于体内胰岛素的相对或绝对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱。（二）病因 糖尿病的病因至今尚未阐明，胰岛素分泌相对或绝对不足是本病的基本发病机制，至于胰岛分泌不足的原因可能有以下几种可能性。1、遗传因素 2、病毒感染 3、自身免疫 4、胰岛素拮抗激素 5、胰岛B
16、细胞释放胰岛素异常 6、胰岛素受体异常、受体抗体和胰岛素抵抗（三）糖尿病的分型 1997年以美国糖尿病协会（ADA）为代表提出了新的分类法，将糖尿病分成四大类型：（1）1型糖尿病：这一类患者有胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，呈酮症酸中毒倾向。这种1型糖尿病多发生于青少年，但可发生于任何年龄，甚至8090岁高龄。（2）2型糖尿病：多发于成年人或老年人，患者起病较慢，许多患者早期无典型症状，但却有发生大血管病变和微血管病变的危险性。发生这一类型糖尿病的危险性随着年龄、肥胖以及缺乏体力活动而增长。（3）其他特殊类型的糖尿病：包括一系列病因比较明确或继发性的糖尿病。（4）妊娠期糖尿病：妊娠期间发生或首次发现的糖尿病。（四）糖尿病的评估 糖尿病的评估应该包括3方面的内容：是否有糖尿病；是哪种类型糖尿病；有无糖尿病的并发症。评估是否有糖尿病。1985年WHO公布了糖尿病评估的新标准，得到中华医学会糖尿病学会认同，在中国正式执行：有糖尿病的症状（多食、多饮、多尿、消瘦）者符合以下三条之一者为糖尿病：（1）随机（一天中的任意时间）血浆血糖11.1mmol/L。（2）空腹血浆血糖7.0mmol/L。
