1、健健 康康 评评 估估 临床护理教研室：临床护理教研室：汤静汤静 引入新课引入新课 护理程序的步骤？护理程序的步骤？概念概念 内容内容 方法方法 概论概论 列出护列出护理计划理计划 整体整体 护理护理 护理护理 评估评估 提出护提出护 理诊断理诊断 护理效护理效 果评价果评价 实施护实施护 理措施理措施 第一章绪论第一章绪论 课程定位与设计课程定位与设计-课程性质课程性质 健康评估健康评估是护理专是护理专业必修的一门专业核心业必修的一门专业核心课程，是护理专业各临课程，是护理专业各临床课程的基础、起点与床课程的基础、起点与桥梁；是护士从事临床、桥梁；是护士从事临床、社区、家庭护理所必需社区、家
2、庭护理所必需掌握的基本技能；也是掌握的基本技能；也是护士执业资格考试的必护士执业资格考试的必考科目之一。考科目之一。护理评估属于整体护理护理评估属于整体护理程序的起点程序的起点,并且贯穿、并且贯穿、指导着此过程的各个环指导着此过程的各个环节，评估结果正确与否节，评估结果正确与否直接决定着护理质量，直接决定着护理质量，因此因此健康评估健康评估在护在护理专业人才培养中有着理专业人才培养中有着至关重要的地位。至关重要的地位。专业核心课程专业核心课程 正常人体正常人体 结构结构 正常、异常人正常、异常人 体机能体机能 免疫与病原生物免疫与病原生物 护理礼仪与人际沟通护理礼仪与人际沟通 护理药理护理药理
3、 健康评估健康评估 基础护理技术基础护理技术 内科护理技术内科护理技术 外科护理技术外科护理技术 妇产科护理技术妇产科护理技术 儿科护理技术儿科护理技术 中医护理技术中医护理技术 急危重症护理技术急危重症护理技术 五官护理技术五官护理技术 心理与精神护理技术心理与精神护理技术 后续课程后续课程 临床见习临床见习 顶岗实习顶岗实习 毕业设计毕业设计 基本素养基本素养课程课程 前导课程前导课程 课程定位与设计课程定位与设计-课程体系课程体系 工作能力循序渐进工作能力循序渐进 的课程体系的课程体系 健康评估健康评估 健康评估：健康评估：是研究诊断个体、家庭、社区对现存是研究诊断个体、家庭、社区对现存
4、的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论、的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。基本技能和临床思维方法的学科。健康评估是护理程序的健康评估是护理程序的首要环节首要环节。它需要评估它需要评估护理对象护理对象生理生理心理心理社会等方面健康社会等方面健康问题的特点，是一个有计划地、系统地收集有关被问题的特点，是一个有计划地、系统地收集有关被评估者的健康资料，并对资料进行判断的过程。评估者的健康资料，并对资料进行判断的过程。概论概论 概念概念 内容内容 方法方法 第一章绪论第一章绪论 健康评估的内容健康评估的内容 健康评估的主要内容：健康评估的主要内容：1 1
5、、评估方法、健康资料采集与护理诊断、评估方法、健康资料采集与护理诊断 2 2、常见症状评估、常见症状评估 3 3、身体状况评估、身体状况评估 4 4、心理、心理-社会评估社会评估 第一章绪论第一章绪论 概念概念 内容内容 方法方法 概论概论 评估者通过自己的感官，评估者通过自己的感官，借助一定辅助工具对被借助一定辅助工具对被评估者进行系统观察与评估者进行系统观察与系统检查，得出机体正系统检查，得出机体正常或异常情况的评估方常或异常情况的评估方法。法。5 5、心电图、心电图 护士应熟练掌握心电图（护士应熟练掌握心电图（ECGECG）操作技能，正常）操作技能，正常ECGECG分析，常见异常分析，常
6、见异常ECGECG分析及其临床意义。分析及其临床意义。6 6、影像检查、影像检查 了解影像检查（放射、超声、核医学检查）基了解影像检查（放射、超声、核医学检查）基本理论，正常图像、异常图像及其临床意义。掌本理论，正常图像、异常图像及其临床意义。掌握各项影像检查术前、术中、术后的护理配合及握各项影像检查术前、术中、术后的护理配合及健康教育。健康教育。7 7、实验室检查、实验室检查 熟悉常见实验检查的内容和目的，掌握标本采熟悉常见实验检查的内容和目的，掌握标本采集方法及其要求，熟悉检查结果的临床意义。集方法及其要求，熟悉检查结果的临床意义。8 8、护理病历、护理病历 熟悉护理病历的书写内容与要求，
7、能正确书写熟悉护理病历的书写内容与要求，能正确书写完整护理病历。完整护理病历。概念概念 内容内容 方法方法 概论概论 第一章绪论第一章绪论 知识知识 目标目标 掌握护掌握护理病历理病历的书写的书写 掌握常见实验掌握常见实验室检查的主要室检查的主要项目、注意事项目、注意事项、参考值范项、参考值范围及其异常改围及其异常改变的临床意义变的临床意义 知晓影像、知晓影像、内镜检查的内镜检查的基本知识基本知识 掌握常见掌握常见症状的护症状的护理评估要理评估要点及护理点及护理诊断诊断 掌握正常掌握正常心电图及心电图及常见异常常见异常心电图的心电图的图形特征图形特征 掌握交谈、掌握交谈、身体评估、身体评估、心
8、理与社会心理与社会评估的基本评估的基本方法与内容方法与内容 能力能力 目标目标 素质素质 目标目标 课程学习目标课程学习目标 会说会说 交交流流与与勾勾通通 会查会查 身身体体评评估估 会看会看 辅辅助助检检查查 护护理理评评估估记记录录 会写会写 技能目标技能目标 课程学习目标课程学习目标 具有良好的职业道德及严谨的科学态度具有良好的职业道德及严谨的科学态度 素质目标素质目标 一、一、健康资料的来源健康资料的来源 1.1.直接来源：被评估者本人，最可靠直接来源：被评估者本人，最可靠 2.2.次要来源：被评估者以外人员，可进一次要来源：被评估者以外人员，可进一步证实资料的来源。步证实资料的来源
9、。第二章第二章 第一节健康评估资料收集第一节健康评估资料收集P15（一）主观资料与客观资料（一）主观资料与客观资料 主观资料：主观资料：与被评估者会谈获得的资料。包与被评估者会谈获得的资料。包括被评估者主诉：自身的感受；亲属的代括被评估者主诉：自身的感受；亲属的代诉；经提问获得的健康信息。正确评估是保诉；经提问获得的健康信息。正确评估是保证高质量护理的先决条件。证高质量护理的先决条件。客观资料：客观资料：借助于检查所获得的有关被评估借助于检查所获得的有关被评估者健康状况的结果。者健康状况的结果。（二）目前资料与既往资料（二）目前资料与既往资料 二、健康资料的分类二、健康资料的分类 2.12.1
10、健康评估资料收集健康评估资料收集P15P15 （一）一般资料（一）一般资料（病历首页）（病历首页）（二）主诉（二）主诉 （三）现病史（三）现病史 （四）既往健康史（四）既往健康史 （五）用药史（五）用药史 （六）成长发展史（六）成长发展史 三、健康评估资料的内容三、健康评估资料的内容 2.12.1健康评估资料收集健康评估资料收集P16P16 健康史健康史是关于被评估者目前，过去健康状况及是关于被评估者目前，过去健康状况及其影响因素的主观资料。其影响因素的主观资料。（七）家族健康史（七）家族健康史 （八）系统回顾（八）系统回顾 (九）身体评估结果九）身体评估结果 (十）近期实验室及其他检十）近期
11、实验室及其他检查结果查结果 （十一）心理社会状况评估（十一）心理社会状况评估 （一）一般资料（病历首页）（一）一般资料（病历首页）三、健康评估资料的内容三、健康评估资料的内容 2.12.1健康评估资料收集健康评估资料收集P16P16 二、主诉：二、主诉：是被评估者感觉最主要的症状是被评估者感觉最主要的症状/体征及其体征及其性质和持续时间。性质和持续时间。是病人入院是病人入院/求医的主要原因。求医的主要原因。要求：用对方自己的语言，不能用诊断术语。要求：用对方自己的语言，不能用诊断术语。正确：咳嗽、咳痰、气喘正确：咳嗽、咳痰、气喘3 3年，加重年，加重5 5天。天。错误：支气管炎伴喘息型错误：支
12、气管炎伴喘息型3 3年，加重年，加重5 5天。天。记述主诉，语句应简明扼要、高度概括；用语应记述主诉，语句应简明扼要、高度概括；用语应规范，应用评估者的语言或医学术语记录；通过规范，应用评估者的语言或医学术语记录；通过主诉可初步了解疾病所在系统及其性质，有助于主诉可初步了解疾病所在系统及其性质，有助于判断主要护理问题。判断主要护理问题。三、健康评估资料的内容三、健康评估资料的内容 2.12.1健康评估资料收集健康评估资料收集P16P16 症状：症状：是指患病时患者主观感觉到的异常感是指患病时患者主观感觉到的异常感觉或是某些病态改变，如咳嗽、头痛、呕吐、觉或是某些病态改变，如咳嗽、头痛、呕吐、吞
13、咽困难等吞咽困难等 体征：体征：是指患病时患者被护士察觉到的客观是指患病时患者被护士察觉到的客观表现，如急性病容、皮疹、心肚杂音、肝脏表现，如急性病容、皮疹、心肚杂音、肝脏肿大等。肿大等。三、健康评估资料的内容三、健康评估资料的内容 2.12.1健康评估资料收集健康评估资料收集P16P16 “拉肚子拉肚子2 2天天”糖尿病糖尿病1 1年年 乳房包块乳房包块1 1年，明显增大年，明显增大3 3个月个月 头部外伤头部外伤1 1小时，神志不清伴呕吐小时，神志不清伴呕吐2020分钟分钟 腹痛、腹泻腹痛、腹泻2 2天天 多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦1 1年年 三、健康评估资料的内容三、健
14、康评估资料的内容 2.12.1健康评估资料收集健康评估资料收集P16P16 三、现病史三、现病史 目前健康状况，围绕主诉详细描述健康问题的目前健康状况，围绕主诉详细描述健康问题的发生、发展及应对的全过程。发生、发展及应对的全过程。(1)(1)患病时间与起病情况：患病时间与起病情况：指健康问题发生时的环指健康问题发生时的环境、具体时间及发生急缓，发作时的特征。境、具体时间及发生急缓，发作时的特征。(2)(2)主要症状特点与演变过程：主要症状特点与演变过程：主要症状出现部位、主要症状出现部位、性质、持续时间和程度，使之缓解或加剧的因素。性质、持续时间和程度，使之缓解或加剧的因素。(3)(3)伴随症
15、状：伴随症状：指伴随主要症状出现的其他症状，指伴随主要症状出现的其他症状，为护理诊断及制定护理措施所考虑的因素。为护理诊断及制定护理措施所考虑的因素。(4)(4)诊治和护理经过：诊治和护理经过：本次就诊前曾接受过哪些诊本次就诊前曾接受过哪些诊疗与护理，效果如何。已治疗过的人应问清楚治疗与护理，效果如何。已治疗过的人应问清楚治疗方法，目前用药情况，包括药物名称、剂量、疗方法，目前用药情况，包括药物名称、剂量、用法、疗效、不良反应等。用法、疗效、不良反应等。三、健康评估资料的内容三、健康评估资料的内容 2.12.1健康评估资料收集健康评估资料收集P16P16 四四 既往健康史既往健康史 评估对方过
16、去存在的健康问题、评估对方过去存在的健康问题、求医经验及其对自身健康的态度。求医经验及其对自身健康的态度。(1)(1)传染病史：传染病史：例如病毒性肝炎、结核病、流行例如病毒性肝炎、结核病、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、血吸虫病、痢性脑脊髓膜炎、流行性出血热、血吸虫病、痢疾等。疾等。(2)(2)过敏史：过敏史：包括药物、食物及其他接触物的过包括药物、食物及其他接触物的过敏史。敏史。(3)(3)重要的既往史：重要的既往史：既往健康状况和过去曾经患既往健康状况和过去曾经患过的疾病，住院史、外伤手术史等，尤其是与过的疾病，住院史、外伤手术史等，尤其是与本次发病相关的健康问题。注意不仅要询问曾本次发病相关的健康问题。注意不仅要询问曾患疾病名称及时间，还要问清当时的临床表现，患疾病名称及时间，还要问清当时的临床表现，诊疗护理的效果等。为避免遗漏，可按机体系诊疗护理的效果等。为避免遗漏，可按机体系统进行详细的回顾询问。统进行详细的回顾询问。三、健康评估资料的内容三、健康评估资料的内容 2.12.1健康评估资料收集健康评估资料收集P17P17 五、用药史五、用药史 药物过敏史。药物过敏史。六、成长
