1、儿科疑难病例讨论 病例资料 一般情况 患儿，男，8月，因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道感染”于2013年2月17日 收入院。病例资料 现病史：患儿于昨夜无明显诱因下于家中出现发热，体温39.2左右，无咳嗽，无鼻塞，自服“小儿柴桂颗粒”后仍有发热，且喂药后患儿呕吐1次，非喷射性，呕出胃内容物，无腹泻，无面色发绀，无抽搐，即来我院就诊。病来患儿精神偏软，胃纳一般，夜寐欠安，大小便无殊。病例资料 个人史、既往史及家族史:未见明显异常情况。病例资料 体格检查：体格检查：T 39.7，P 122次/分,R 28次/分，Wt 10kg，神清，精神尚可，前囟未闭，1.0cm*1.0cm，平坦，气尚平，三凹征
2、阴性，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，鼻不塞，咽红，双侧扁桃未见肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心率122次/分,律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，未及包块，肝脾肋下未及，脊椎及四肢无关节红肿疼痛，活动自如，神经系统检查病理征未引出。病例资料 入院前辅助检查：入院前辅助检查：（2013-02-17 我院）血常规+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L，CRP19MG/L。病例资料 初步诊断初步诊断 急性上呼吸道感染 33.47 106.6 151 21 CRP(mg/L)410 9
3、1 199 352 PLT(109/L)0.236 0.261 0.307 0.318 HCT 80 89 104 105 HGB(g/L)2.99 3.37 3.89 4.01 RBC(1012/L)36.9 37.9 24.8 30.2 LY%54.8 59.9 74.7 60.4 NE%22.2 11.8 13.6 24.3 WBC(109/L)2.25 2.22 2.19 2.17 日期 BRT+CRP 辅助检查辅助检查 日期 BRT+CRP 2.26 2.27 3.04 3.05 3.07 WBC(109/L)14.1 14.3 17.9 18.4 10.5 NE%51.7 27 3
4、8.9 42.6 23.1 LY%33.9 53.8 39.8 39.3 62.8 RBC(1012/L)2.81 2.71 2.82 2.93 2.99 HGB(g/L)77 73 78 79 79 HCT 0.224 0.21 0.226 0.234 0.238 PLT(109/L)410 535 814 818 683 CRP(mg/L)19.72 17 22.49 18.32 1 辅助检查 日期 ESR 2.17 2.22 2.26 3.10 ESR(mm/h)14 33 93 101 日期 肝功能 2.17 2.23 2.26 3.05 3.10 TP(60.0-83.0g/L)68
5、.30 47 73.1 80 83.9 ALB(34.0-54.0g/L)44.1 26.7 25.8 32.7 34.8 BIB 24.2 20.3 47.3 47.3 19.1 辅助检查辅助检查 辅助检查 病毒类：巨细胞病毒抗体IgG 陽性(AU/mL)，余均阴性。辅助检查 2.21 心脏B超：1.心内结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常；2.左心室功能测定正常；3.心包少量积液。B超测定左右冠状动脉内径返回未见明显扩张（左冠状动脉起始段内径1.52mm，右冠状动脉起始段内径1.81mm）3.8 复查心脏B超：左冠状动脉起始段内径2.5mm，右冠状动脉起始段内径3.7mm 辅助检
6、查 2.21胸片：两肺支气管肺炎。2.25肺部CT:1.两下肺散在斑片状密度增高影，考虑炎症可能；2.右侧胸腔积液；3.两侧胸膜增厚。血氨、异常白细胞形态、免疫球蛋白类、T细胞+NK+B细胞、ANA谱、血培养（两次）、二便常规、脑电图：无殊 入院后病情变化及治疗过程入院后病情变化及治疗过程 入院后患儿持续高热，呈稽留热，咳嗽逐渐增多，入院3天后出现前囟隆起，眼结膜充血明显，口唇潮红，肺部可及干啰音，入院第9天出现下眼睑水肿，胸腹部皮肤可见红色粟粒状皮疹，压之褪色，阴囊部皮肤出现脱皮。口唇粘膜充血，舌乳头较前明显突起。入院后病情变化及治疗过程入院后病情变化及治疗过程 入院后予“头孢呋辛+阿莫西林
7、克拉维酸钾”静滴抗感染治疗及补液、退热等对症治疗3天，后改予“头孢曲松（罗氏芬）+阿莫西林克拉维酸钾”抗感染治疗。入院第7天（2.23）予“丙球”（总量2g/kg）治疗，冲击后患儿仍持续高热.，呈稽留热，入院第10天（2.26）再次予“丙球”（总量2g/kg）治疗，并加予阿司匹林片0.1 tid口服抗炎。第11天起热峰下降，波动于37.5-38.0，入院第15天起体温完全恢复正常。鉴别诊断鉴别诊断 1.化脓性脑膜炎：患儿持续发热10余天，前囟门轻度隆起，外周血象升高，CRP升高，需排除颅内感染可能，但患儿无烦躁嗜睡，且用“罗氏芬1.0 qd”静滴抗感染治疗5天，体温未退，但未出现其他明显神经系
8、统症状和体征等脑膜炎进展表现，且患儿家属拒绝腰穿查脑脊液，故无法完全排除或确诊。2.传染性单核细胞增多症：患儿高热10天，躯干部皮肤可见皮疹，需排除本病。但患儿单核细胞未见明显升高，肝脾无肿大，查手工分类不支持，可排除。鉴别诊断 3.Reye综合症：患儿持续发热10天，前囟门轻度隆起，外周血象升高，CRP升高，需与本病鉴别，但患儿目前已查肝功能，转氨酶无异常，且患儿无频繁呕吐，无昏睡昏迷等症，肝功能除白蛋白下降余无异常，血氨正常，不支持。4.败血症：患儿持续高热10天不退，精神软，外周血象及CRP升高明显，需排除本病。但患儿皮肤无瘀斑瘀点，肝脾无肿大，两次查血培养示：培养5天无生长，依据不足。最后诊断最后诊断 不典型川崎病 急性支气管肺炎
