1、1 儿科病史采集和体格检查儿科病史采集和体格检查 温州医学院第二临床医学院温州医学院第二临床医学院 儿科教研室儿科教研室 2 教学目的教学目的【掌握掌握】儿科病史询问及体格检查方法儿科病史询问及体格检查方法 【熟悉熟悉】病史及体格检查内容病史及体格检查内容 【重点重点】儿科病史记录和体检方法儿科病史记录和体检方法 【难点难点】体格检查，书写儿科病历体格检查，书写儿科病历 3 病史内容病史内容 一般内容一般内容 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 个人史个人史 家族史家族史 体格检查体格检查 专科检查专科检查 辅助检查辅助检查 初步诊断初步诊断 4,5,6,7 儿科病史特点儿科病史特点 小儿常
2、不能正确叙述病情小儿常不能正确叙述病情，需通过成人向医师表达需通过成人向医师表达观察到的现象观察到的现象，因此往往是代主诉因此往往是代主诉。小儿体检不够合作小儿体检不够合作，要由耐心要由耐心，检查顺序有其特殊检查顺序有其特殊性性，注意不要遗漏和补充注意不要遗漏和补充。小儿处于生长发育过程中小儿处于生长发育过程中，其疾病有其特殊性其疾病有其特殊性，其其一些生理值和体格检查正常值也和成人不同一些生理值和体格检查正常值也和成人不同。8 问诊问诊 定义定义：向患者及相关人员获取病史资料，经过综：向患者及相关人员获取病史资料，经过综合分析作出判断的一种方法，是病史采集的主要合分析作出判断的一种方法，是病
3、史采集的主要手段。手段。问诊的临床意义问诊的临床意义 问诊是获得诊断依据的重要手段。问诊是获得诊断依据的重要手段。问诊是了解病情的主要方法。问诊是了解病情的主要方法。问诊可为进一步检查提供线索。问诊可为进一步检查提供线索。9 一般内容一般内容 患儿姓名、性别患儿姓名、性别 年龄年龄 生日生日 记录年龄时应填写实足年龄：记录年龄时应填写实足年龄：1个月内写几天，个月内写几天，1岁内写几岁内写几月，月，1岁以上写几岁几月岁以上写几岁几月 出生地、职业出生地、职业 家庭住址（家庭住址（详细详细）、邮编及）、邮编及电话电话 病史提供者（和患儿关系）、病史提供者（和患儿关系）、联系人（家长）联系人（家长
4、）入院日期、第几次入院入院日期、第几次入院 种族、可靠程度种族、可靠程度,10 主诉主诉 病人感受最主要的痛苦或最明显病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及持续时间，即本的症状和体征及持续时间，即本次就诊的最主要原因，简明扼要，次就诊的最主要原因，简明扼要，20字字 主要症状（部位）及时间，与诊主要症状（部位）及时间，与诊断相呼应断相呼应 除非特殊情况（如白血病复发化除非特殊情况（如白血病复发化疗），避免以辅检结果、疾病诊疗），避免以辅检结果、疾病诊断代替症状断代替症状 若有几个症状，应按时间先后顺若有几个症状，应按时间先后顺序。序。要用医学术语要用医学术语,11 现病史采集现病史采集 病
5、史主体部分病史主体部分 抓住重点、围绕主诉详细抓住重点、围绕主诉详细确切描述发病全过程。确切描述发病全过程。分清主次，围绕主要诊断分清主次，围绕主要诊断（详细、重要依据）（详细、重要依据）鉴别诊断鉴别诊断(阴性症状阴性症状)无关项目少写无关项目少写 治疗及转归情况治疗及转归情况,12 现病史采集现病史采集 发病情况发病情况 时间、地点，起病缓急时间、地点，起病缓急 病因及诱因：有明显原因的如外伤、中毒等病因及诱因：有明显原因的如外伤、中毒等；诱因；诱因:气候、气候、环境、饮食。环境、饮食。主要症状的特点及其演变情况主要症状的特点及其演变情况 准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化（按时间准
6、确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化（按时间顺序记录）顺序记录）如疼痛，应该询问疼痛时间、性质（绞痛、灼痛、胀痛、如疼痛，应该询问疼痛时间、性质（绞痛、灼痛、胀痛、隐痛）、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重隐痛）、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素（如胃溃疡，寒冷、刺激食物加重，进食后缓及缓解因素（如胃溃疡，寒冷、刺激食物加重，进食后缓解），阵发性还是持续性；是否有新症状出现。解），阵发性还是持续性；是否有新症状出现。13 现病史采集现病史采集 伴随症状伴随症状 主要症状以外的症状（如腰痛，是否伴随尿频、尿急、尿痛主要症状以外的症状（如腰痛，是否伴随尿频、尿急、尿
7、痛等，腹痛是否伴黄疸等）。等，腹痛是否伴黄疸等）。发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等。与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等。发病后诊治经过发病后诊治经过 是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等 患病以来的一般情况患病以来的一般情况 精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况 与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记
8、录。疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。14 简要病史简要病史 患儿男性患儿男性,10岁岁,进食后突发上腹痛进食后突发上腹痛6小时（小时（5分）分）要求要求 按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，试述应如何按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，试述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容询问该患者现病史及相关病史的内容 现病史采集示例现病史采集示例 15 项 目 过程 要 求 标准分 现病史 根据主诉及相关鉴别诊断询问 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 0.75 诱因（有无进食油腻饮食或饮酒史）0.5 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 0.5 发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变
9、化，以了解全身一般情况。0.5 诊 治经过 是否到医院看过，作过哪些检查？0.5 治疗用药情况？0.5 相关病史 胆道系统疾患史、胃炎和溃疡病史 0.5 酒精性肝病史及药物过敏史 0.5 问诊技巧 条理性差、不能抓住重点-0.25分 没有围绕病情询问-0.25分 问诊语言不恰当、暗示性问诊-0.25分 0.75 现病史采集评分标准现病史采集评分标准 16 既往史既往史 病人既往的健康状况和疾病史病人既往的健康状况和疾病史 急、慢性传染病史。急、慢性传染病史。外伤、手术、意外事故史外伤、手术、意外事故史 过敏史（对药物、食物及环境因素）过敏史（对药物、食物及环境因素）应写明致敏原，发生时间和症状
10、。应写明致敏原，发生时间和症状。输血及血制品史输血及血制品史 对长期应用的药物和可能成瘾的药物，对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况应注明药名和使用情况 记录顺序一般按年、月的先后排列。记录顺序一般按年、月的先后排列。注意：注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如肾病综合征、风心病，高血压，史，如肾病综合征、风心病，高血压，过去患的疾病与本次不同：归既往史，过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎如肺炎 询问传染病史应列出具体疾病，病人询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。对某些疾病是否传染病不清楚。,17 个人史个人
11、史 母孕史母孕史 母孕期健康饮食状况，母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况。疾病及用药情况。出生史（出生史（G?P?，与家，与家族史对应）族史对应）包括第几胎、第几产。包括第几胎、第几产。分娩是否足月顺产，出分娩是否足月顺产，出生时状况，生时状况，Apgar评分，评分，及出生体重。及出生体重。幼儿、幼儿、儿童一般不问分娩史，儿童一般不问分娩史，但与分娩有关的疾病的但与分娩有关的疾病的需追问分娩史。必要时需追问分娩史。必要时可作有关疾病既往史记可作有关疾病既往史记录。录。,18 个人史个人史 喂养史喂养史 母乳喂养还是人工喂养，母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、添加辅食断奶情况。幼儿、
12、儿童尤其营养性疾病和消儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食化道疾病者需问近期进食情况，包括食品种类、餐情况，包括食品种类、餐次、食量及有无偏食零食次、食量及有无偏食零食等不良习惯。等不良习惯。生长发育史生长发育史 什么时候能笑、抬头、认什么时候能笑、抬头、认人、坐、立、走等。人、坐、立、走等。预防接种史预防接种史 是否接种了乙肝、卡介苗、是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。百白破、麻疹等。无系统回顾无系统回顾,19 家族史家族史 双亲的年龄、健康情况、职业、双亲的年龄、健康情况、职业、是否近亲婚配等是否近亲婚配等 兄弟、姐妹的年龄和健康情况兄弟、姐妹的年龄和健康情况 家族中（包括祖
13、父母、外祖父家族中（包括祖父母、外祖父母）有无与患者同样的疾病，母）有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些遗传性疾病的家族年龄。有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属史中还应包括某些非直系亲属 有无传染病、肿瘤等病史有无传染病、肿瘤等病史 家庭居住条件、环境等。家庭居住条件、环境等。,20 问诊注意事项问诊注意事项 在问诊过程中，要不断地思考、分析、综合，归在问诊过程中，要不断地思考、分析、综合，归纳患者所陈述的症状间的内在联系纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主次、去分清主次、去伪存真
14、，将患者的陈述加以归纳、整理，按规范伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理，按规范格式写成病史。格式写成病史。问诊顺序问诊顺序 问诊前的过渡性交谈问诊前的过渡性交谈 问诊一般由主诉开始采取逐步深入进行有目的、有层次、问诊一般由主诉开始采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序问有顺序问 注意时间顺序：指主诉和现病史中症状或体征出现的先注意时间顺序：指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。后次序。21 问诊注意事项问诊注意事项 问诊时医生的态度要诚恳友善问诊时医生的态度要诚恳友善 耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述 避免重复提问避免重复提问 提问时要注意系统性、目的性
15、和必要性提问时要注意系统性、目的性和必要性 注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。注意保护患者隐私注意保护患者隐私 要根据不同病人、不同情况采取封闭式提问或开要根据不同病人、不同情况采取封闭式提问或开放式提问。放式提问。22 问诊注意事项问诊注意事项 对危重患者，在作扼要的询问和重点的检查之后，对危重患者，在作扼要的询问和重点的检查之后，应立即进行抢救应立即进行抢救 详细的病史与检查可在病情好转后再作补充，以免延误详细的病史与检查可在病情好转后再作补充，以免延误治疗治疗 对已采取的病史应随时予以补充或更正对已采取的病史应随时予以补充或更正 问诊
16、时应注意简单、通俗，语速要慢，给病人留问诊时应注意简单、通俗，语速要慢，给病人留有足够的思考、回忆时间，不要使用医学术语等有足够的思考、回忆时间，不要使用医学术语等 要注意病史的可靠性要注意病史的可靠性 23 体格检查要点体格检查要点 与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。观察与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。增加患儿的安全感：让孩子与亲人在一起，婴幼增加患儿的安全感：让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿体位。体位。检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细，听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉 对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理 和自尊心。和自尊心。24 体格检查要点体格检查要点 检查的顺序灵活掌握：婴幼儿注意力集中时间
