1、1 病例分析病例分析1 1 患儿，男，1岁5个月，家属带其前往儿科急诊室；家属诉患儿突发呼吸急促（呼吸频率48次/分），胸壁凹陷，烦躁不安，无紫绀，双肺可闻及哮鸣音，右肺呼吸音减弱，毛细血管再充盈时间1秒。该病人是否为危重病人？该病人为什么喘息？如何干预？2 病例分析病例分析2 2 患儿女，5个月大，既往身体健康，发热、呕吐、解稀烂便3天，嗜睡、拒奶1天，体检心率200次/分，毛细血管再充盈时间4秒，呼吸45次/分。评估该患儿的生理状态如何？该如何干预？3 目的 在PICU医生和其他专业医生之间搭桥 掌握危重症检查的五个重点 加强对呼吸衰竭,特别是潜在性呼衰及代偿性休克的认识 4 意义 病情判
2、断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视、早抢救、早告知 提高存活率、减少纠纷 5 儿科病人的特点 起病急，变化快，病死率高 无明显主诉，需与家长沟通获得信息 仔细观察、检查，发现主要症状及阳性体征 6 急危重症：指病人的脏器功能衰竭，衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。急危重症定义 7 急危重症的医学专业特点 突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和
3、支持治疗 8 代谢病 消化 创伤和烧伤 神经 E.N.T 其他外科专业 外科急症 呼吸 血液肿瘤 内分泌 肾脏 心脏 危重症 危重症与其他专业疾病之间的关系危重症与其他专业疾病之间的关系 9 9.58 19.19 37.04 10 11 患者病情按轻重缓急分为五类患者病情按轻重缓急分为五类 12(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)510分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理 30分钟至分钟至1小时予急诊处理小时
4、予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有有生命危险急症者生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 危重症检查的五个重点危重症检查的五个重点 一、呼吸心跳骤停 立即进行心肺复苏 二、呼吸状况 有无气道梗阻 有无严重呼吸窘迫 13 潜在呼吸衰竭 14 判断潜在性呼吸衰竭 呼吸道不闭合(上气道或下气道阻塞)进气状况:胸廓抬高,呼吸音变化,喘鸣音,哮鸣音 呼吸频率:过快或过慢 呼
5、吸作功:辅助呼吸肌的使用,胸部凹陷,呻吟,点头样呼吸,鼻翼扇动 意识水平 15 呼吸困难 极危指征：不规则或浅慢；RR70次/分或10次/分；SaO235%）危重表现：端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能，颈静脉怒张，四凹征。极危疾病：严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。16 危重症检查的五个重点 三、微循环状况 手足凉、皮肤花、脉细快、毛细血管再充盈时间3秒，是休克的表现。脓毒性休克较常见，应迅速进行液体复苏及使用抗生素 17 代偿性休克临床表现 脏器低灌注 急性神志变化 少尿（1ml/kg*h）心率增快 肢端发凉发绀 毛细血管充盈时间
6、延长 细胞缺血缺氧 呼吸增快 血气：pH 呼碱 代酸 低氧血症 高乳酸血症 18 19 危重症检查的五个重点 四、昏迷/惊厥 意识清醒程度可根据AVPU分级做出迅速评估。A：awake清醒；V：verbal response语言应答（嗜睡）；P：painful response痛刺激；U：unresponsive无反应（昏迷，无意识）昏迷/惊厥患儿需紧急治疗。20 危重症检查的五个重点 五、重度脱水 嗜睡，眼窝凹陷，皮肤弹力差，可能有休克表现，最常见于腹泻患儿，需迅速补液治疗。21 常见急症 22 低低 热热 37.337.33838 中等度热中等度热 38.138.13939 超高热超高热
7、4141以上以上 高高 热热 39.139.14141 1.体温：患儿体温很高；常见急症 2.小婴儿：2个月以内的患儿；3.外伤或其他外科急症；4.严重苍白；5.中毒；6.严重疼痛；7.呼吸窘迫；8.烦躁不安、持续易激惹或嗜睡；9.转诊：基层医院紧急转来患儿；10.营养不良，严重消瘦；11.双足水肿；12.严重烧伤。23 24 儿科早期预警评分 儿科早期预警分数（儿科早期预警分数（PEWSPEWS）0 1 2 3 分数 行为 活泼 适中 睡着 烦躁 嗜睡 意识障碍 心血管 肤色红润 CRT1-2秒 肤色苍白 灰暗 CRT3秒 肤色苍灰 发紫 CRT4秒 心率较正常加快20次/分 肤色苍灰 发紫
8、、花斑 CRT5秒 心率较正常加快30次/分 心率过缓 呼吸 在正常范围，没有吸气性凹征 超过正常10次/分 辅助呼吸FiO2 0.3或吸氧流量3L/min 超过正常20次/分 辅助通气FiO2 0.4或吸氧流量6L/min 低于正常超过5次/分伴吸气性凹陷或呻吟 辅助通气FiO2 0.5或吸氧流量8L/min 总分 7，每30min评估；6分，每小时评估；4-5分，每1-2小时评估；0-3分，每4小时 25 观测 26 有效沟通 重新评估 团队合作 干预 病例1:皮肤瘀斑 男婴，6个月，低热1天 在门诊治疗，自带百多邦外用 精神差 血象:WBC3.6X109/L CRP未查 次日死亡 27 病例2:发热、咳嗽、气促 女婴，11个月，发热伴咳嗽在门诊治疗，近半天有呻吟、气促 输液中突然出现面色发绀，呼吸困难 血象:WBC13.6X109/L CRP 106mg/L 收住PICU，机械通气 28 29
